1) Généralités 1A
Définitions : il existe 3 groupes d’abus sexuel, ce sont pénalement des violences criminelles
– Abus sexuels sans contact physique : harcèlement, appels téléphoniques, exhibitionnisme
– Abus sexuels avec contact corporel : attouchements, baisers, caresses
– Viol : tout acte de pénétration sexuelle effectuée contre la volonté de la personne par surprise, menace, violence (physique ou morale) ou contrainte
Epidémio
– 16 % des femmes déclarent avoir subi des rapports forcés ou tentatives de rapports forcés
– 154.000 femmes (18-75 ans) se déclarent victimes de viol entre 2010 et 2011 en France
– Plus de la moitié des viols surviennent sur des mineurs
5 objectifs de PEC
– Assurer une PEC psycho-médico-sociale 24h / 24
– Assurer une PEC médicale optimale pour éviter la répétition des examens médicaux
– Prélever afin d’identifier l’agresseur
– Prévenir les complications : infections, grossesse, séquelles psychologiques
– Rédiger un certificat médical
2) Etapes de PEC 1A
> Accueil et information
L’entretien préalable a 3 buts principaux.
1) Vérifier la notion de plainte : examen médical, prélèvements et certificat impératifs en cas de plainte (± en urgence!) ; en cas de venue spontanée sans réquisition, il faut distinguer les agressions récentes (< 72h, prélèvement urgent) / anciennes
2) Apprécier les conséquences psychologiques initiales : évolution depuis la révélation de l’abus sexuel, capacités d’intégration, culpabilité, pressions, ressenti
3) Préparer la victime à l’examen médical, en expliquant son caractère impératif et son déroulement
> Interrogatoire : préciser les circonstances, la chronologie, le déroulement de l’agression, les symptômes apparus. Rechercher les ATCD et notamment la contraception, la date des dernières règles. L’interrogatoire peut être filmé chez l’enfant afin d’éviter sa répétition.
> Examen clinique et réalisation des prélèvements
Examen général avec description des lésions : topographie, type, taille, ancienneté, autres traces de violence (vêtements), parfois réalisé sous AG.
Examen gynécologique (toujours avec l’accord de la victime +++)
– Examen complet avec notamment description de l’hymen, examen au spéculum, TV avec 1 doigt voire 2 pour tester la perméabilité de l’hymen, examen du périnée postérieur indispensable (anus et plis radiés) ± TR (facultatif)
– Chez l’homme : examen génital et buccal
– Chez l’enfant : l’examen clinique est rarement urgent (faits anciens)
– Un examen normal n’exclut pas l’agression !
Les prélèvements sont réalisés au cours de l’examen clinique avec 2 objectifs
– Identifier l’agresseur
– Rechercher une IST
Identification de l’agresseur
– Prélèvement le plus tôt possible (si possible < 3-5 jours), sans toilette préalable, avec un spéculum non-lubrifié, sur écouvillons de coton sec type bactériologique
– Recherche de spz ou cellules laissées par l’agresseur (dilution au sérum physiologique de tâches de sperme sur la peau)
– Recherche de l’ADN de l’agresseur : poils, cheveux, ongles de la victime si elle a griffé l’agresseur, prélèvement de salive si elle l’a mordu
Recherche d’IST : prélèvements locaux guidés par les déclarations de la victime et les éléments de l’examen médical
– Recherche de gonocoque, chlamydiae trachomatis et mycoplasma (sauf agression > 6 mois)
– Sérologie : chlamydia, syphilis, hépatites B et C, VIH ± HTLV
– Sérologie initiale dans tous les cas, + contrôle à 1, 3 et 6 mois si agression récente
Recherche d’autres complications (selon les cas)
– Toxiques selon les déclarations ou au moindre doute : alcool, BZD, hypnotiques, anesthésiques dont GHB, dérivés de l’ecstasy, hallucinogènes
– Dosage hCG pour rechercher une grossesse
> CAT après l’examen clinique
Mesures générales
– Proposer une PEC en hospitalisation si danger ou menace
– Arrêt de travail si besoin
– Proposer un accompagnement psychologique, l’aide d’une assistance sociale, le soutien d’une association d’aide aux victimes…
Risque de grossesse
– Pilule du lendemain ou DIU et ordonnance de β-hCG en cas de retard de règles > 5j
– Contrôles β-hCG ultérieurs si besoin
Risque infectieux
– ATBthérapie présomptive par doxycycline 2 cp / j pendant 8j
– Proposition de thérapie antirétrovirale (contacter le centre d’infectiologie de référence)
– Mise à jour des vaccinations antitétanique et de l’hépatite B
– Contrôle à 1 mois : PCR VIH 1, sérologie VIH
– Contrôle sérologique à 3 mois : chlamydia, syphilis, hépatites B et C, VIH 1 et 2 ± HTLV
> Rédaction du certificat médical
Indispensable pour faire aboutir le dépôt de plainte de la victime. La rédaction doit être prudente pour ne pas se rendre complice de fausses allégations ; il faut évaluer les préjudices temporaires et secondairement les préjudices permanents. Le certificat ne doit JAMAIS conclure au viol qui est une qualification juridique +++.
Exemple de certificat médical sur réquisition :
Mission
Circonstances médico-légales
M/Mme … déclare …
Doléances
Examen
– Taille/poids
– Examen général
– Examen génital
– Prélèvements effectués : … confiés à l’autorité judiciaire présente
Conclusion
Incapacité totale de travail : .. . jours (sous réserve de complications)
DATER et SIGNER
Remis aux autorités requérantes OU «Remis en main propre à l’intéressé le jour de la consultation»
NB : une dérogation au secret professionnel s’applique « au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la république, les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises ; lorsque la victime est mineure ou vulnérable, son accord n’est pas nécessaire. »
Une réponse à “Abus sexuel”
Commentaire d’une patiente :
» Bonjour, je suis une simple patiente, qui suis tombée sur votre site à la suite d’une recherche sur une maladie.
Par curiosité, j’ai recherché autre chose via le moteur et après avoir parcouru votre fiche sur les violences sexuelles et tenté de trouver la fiche « inceste » que je n’ai pas vue (sauf erreur de ma part), je me permets de vous contacter car je trouve votre site très complet et très informatif et que beaucoup de médecins généralistes recueillent en premier la parole de nombreuses victimes de violences sexuelles anciennes, dans l’enfance, sans être armé pour accueillir cette parole.
Le premier médecin ayant reçu ma parole a été d’un accueil très maladroit (si je reste polie) et n’a pas du tout été en mesure de m’aider. Aussi j’ai mis quelques années avant de savoir que les conséquences tant physiques que psychiques, peuvent faire l’objet d’une prise en charge à 100% par la CPAM.
Voir cette page très explicative : https://www.caiip.org/fr/ressources/parcours-de-soins/prise-en-charge
Mais aussi que les antidépresseurs, anxiolytiques et autres neuroleptiques plongent souvent la personne dans une dissociation plus longue et donc, retarde son témoignage et l’aide psychologique nécessaire à surmonter ces épreuves.
Que si une telle prescription est envisagée, il faut impérativement un suivi psy.
Je crois, en tout humilité, que ces informations doivent être connues du plus grand nombre de médecins généralistes possibles pour une aide au plus proche et au plus juste, des victimes de violences sexuelles anciennes et que votre site est le parfait média pour diffuser ces informations. «