Méd. Interne – Néphro
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 265-266
!! URGENCES !!
| Clinico-bio | Etio |
|---|---|
| Trouble de la conscience Trouble sévère du pH (<7,10) |
Causes rapidement évolutives |
Déf : Tendance à l’acidification du pH secondaire à une diminution des ions HCO3– (trouble métabolique).
Peuvent être séparées selon le trou anionique plasmatique (TAp) et la chlorémie
-
- TAp élevé, normochlorémie
Acide non dosé tamponnée par HCO3– (d’où diminution de l’HCO3– libre dosé)
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Acido-cetose | Patient diabétique / jeune prolongé / OH Haleine cétosique | cétosurie |
| Acidose lactique* | (contexte selon cause) | lactatémie > 2mM |
| Toxique (aspirine, méthanol, antigel) | Prise de substance | |
| Insuffisance rénale aiguë | hypercréatininémie | |
| Insuffisance rénale chronique | Stade sévère | diminution du DFG |
* Les principales causes d’acidose lactique sont
– toutes causes d’hypoxie tissulaire
– intoxication biguanide
– insuffisance hépato-cellulaire
– syndrome de lyse 0
-
- TAp normal, hyperchlorémie
Fuite d’HCO3– (digestive ou rénale) compensé par une augmentation de la chlorémie.
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Diarrhée aiguë | Diarrhée sévère | TAu < 0 (pertes extra-rénales) |
| ART type 1* | (selon cause) | TAu > 0 (pertes rénales) pH urinaire > 5,5 HypoK+ corrigée par l’apport alcalin |
| ART type 2* | (selon cause) | TAu = ou > 0 (pertes rénales) pH urinaire variable HypoK+ aggravée par l’apport alcalin |
| ART type 4* | (selon cause) | TAu > 0 (pertes rénales) pH urinaire = < 5,5 HyperK+ |
*Les causes d’acidose rénale tubulaire sont :
– ART type 1 (distale, défaut de sécrétion d’H+) = Sjrögren, Lupus, drépanocytose, forme héréditaire, hypercalciurie
– ART type 2 (proximale, défaut de réabsorption d’HCO3–) = Myélome, cystinose, iatrogène (acétazolamide, ifosfamide, ténofovir)
– ART type 4 (distale, défaut de production de NH4+) = causes d’hypoaldostéronisme
(il n’existe pas d’ART type 3)
2) Orientation diagnostique
Remarque : le diagnostic est posé devant un bilan gazeux artériel ( cf fiche « trouble acido-basique« ). Il existe des signes cliniques aspécifique. Cause aiguë / sévère Cause chronique
– hyperventilation jusqu’à détresse respiratoire
– bas débit cardiaque
– coma
– lithiase et néphrocalcinose
– amyotrophie
– retard de croissance
– ostéomalacie
A ) Clinique 0
Signes propres à chaque étiologie (cf tableau ci-dessus)
B) Paraclinique 1
> Calcul du trou anionique plasmatique (par un iono sanguin)
TAp = (Na+K) – (Cl + HCO3)
TAp normal = 16 ± 4 mM
> Si TAp élevé (> 20mM) 0
| Bilan devant une acidose métabolique à TAp élevée |
|---|
| – lactatémie – bilan rénal – BU |
> Si TAp normal : Calcul du trou anionique urinaire et mesure du pH par un iono urinaire
TAu = (Na+K) – Cl
TAu < 0 = réponse rénale adaptée en cas de TAp normal
C ) Synthèse 0
> Rechercher des signes de gravité
– pH < 7,10 ou bicarbonatémie < 8 mmol/L 1
– Troubles de la conscience
– Cause aiguë rapidement évolutive (IRén, intoxication, syndrome de lyse..)
> Correction de l’acidose : plusieurs possibilités
– alcalinisation PO (eau de Vichy)
– alcalinisation parentérale par des sels alcalins
– dialyse
> ± élimination du CO2 si besoin (correction d’un bas débit, ventilation artificielle)
Si signe de gravité / cause aiguë
– Alcalinisation parentérale par bicarbonate de sodium IV pour un pH cible > 7,20 / bicarbonémie > 10 mmol/L. Indispensable pour les causes hyperchlorémiques et certains toxiques, discuté pour les autres causes à TAp élevé*. La quantité nécessaire est calculable par cette formule :
* L’indication est discutée pour les acidoses par excès d’acides organiques (acidocétose, hyperlactatémie) : l’acidocétose est souvent bien corrigée par insulinothérapie ; et il existe des risques de surcorrection (alcalose rebond, hypernatrémie chez l’insuffisant cardiaque/rénal, hypokaliémie) et autres effets secondaires métaboliques potentiellement délétères (acidose intracellulaire paradoxale ou majoration de la cétose)
– ± dialyse (si insuffisance rénale aiguë associée), mesure d’élimination du CO2
– Traitement de la cause ++
Si cause chronique : selon la cause 1
– ART Type 1 : sels alcalins PO
– ART Type 2 : Kayexalate, furosemide
– ART Type 4 : selon cause
– Insuffisance rénale chronique : 1-6g de bicarbonate de sodium PO (taux cible > 22 mmol/L)
5 réponses à “Acidose métabolique”
Dans le référentiel des enseignant, l’acidose tubulaire de type 2 est à un moment indiqué comme ayant un TAu négatif et à un autre moment un TAu positif…
Ce point est clarifié dans la 7e édition, sans autre précision sur le mécanisme : « TAu peu modifié ou discrètement positif »,
Alcalinisation parentérale par bicarbonate de sodium IV était dans une précédente version contre-indiquée en cas de TAp élevé. Elle est maintenant « discutée » dans ces indications…
Que signifie le terme ART que vous citez?
Acidose rénale tubulaire