!! URGENCES !!
| Urgence |
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Déf : l’agitation et le délire aigu constituent 2 syndromes indépendants, mais souvent associés car partageant de nombreuses étiologies. La démarche étiologique et la PEC se recoupent très largement.
Agitation : « activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure. L’activité est en général improductive et stéréotypée. Elle se traduit par des comportements tels que la marche de long en large, l’impossibilité de tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vêtements, l’incapacité de rester assis ».
NB : l’agitation est à distinguer de l’hyperactivité (motricité orientée vers un but), et de l’akathisie (nécessité impérieuse de se déplacer, mouvements incessants des jambes…)
Idée délirante aiguë : « croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très généralement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement partagée par les autres membres du groupe ou du sous-groupe culturel du sujet », évoluant depuis < 1 mois.
NB : la sémiologie des idées délirantes est développée dans le syndrome positif de la schizophrénie (thème, systématisation, adhésion, retentissement).
Epidémiologie : l’agitation représente 10-15 % des consultations psychiatriques aux urgences
1) Etiologie 1A
- Etiologies non-psychiatriques
Iatrogénie médicamenteuse : à évoquer dans tous les cas !
– Effet paradoxal des BZD ou des antipaludéens (Méfloquine ++)
– Initiation d’un antidépresseur : virage maniaque ou hypomaniaque, sd sérotoninergique
– Prise d’anticholinergique : sd confusionnel
– Autres : corticoïdes, agonistes dopaminergiques, isoniazide, IFN…
Etiologie toxique
– Alcool : intoxication et sevrage (délirium tremens)
– Drogues : intoxication et sevrage (LSD, cocaïne, amphétamines…)
– Intoxication au CO
Autres étiologies
– Embolie pulmonaire
– Pathologie métabolique ou endocrinienne : hypoglycémie, dysnatrémie, hypercalcémie, hyperthyroïdie…
– Infection : urinaire, pulmonaire, paludisme…
– Globe vésical ou fécalome chez le sujet âgé
– Pathologie neurologique ou neurochirurgicale chez le sujet âgé : AVC, HED, HSD, crise convulsive, démence débutante…
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Etiologies psychiatriques
| Etio | Clinique |
|---|---|
| Episode dépressif caractérisé | Agitation anxieuse ± Idées délirantes congruentes à l’humeur (thème de culpabilité, ruine, hypochondrie) |
| Trouble bipolaire | Episode maniaque, hypomaniaque ou mixte ± Idées délirantes de tous types (mégalomaniaque ou de persécution ++) |
| Attaque de panique / trouble panique | Crise de panique isolée (AP) ou répétée (TP) |
| Trouble délirant persistant | Idées délirantes isolées évoluant depuis ≥ 1 mois Thème de type jalousie ou persécution ++ chez le sujet âgé |
| Trouble psychotique chronique débutant (trouble schizophrénique et différentiels) |
Idées délirantes + sd de désorganisation et/ou négatif < 1 mois : tbl psychotique bref 1 à 6 mois : tbl schizophréniforme ≥ 6 mois : schizophrénie, tbl schizo-affectif |
| Crise clastique (dg d’élimination) | Contexte de tbl de la personnalité : borderline, antisociale, histrionique |
NB : l’agitation est un signe totalement aspécifique, toutes les pathologies psychiatriques sont susceptibles d’induire une agitation !
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
Anamnèse
– Circonstances et modalités d’apparition (brutale / périphérique, permanent / intermittent)
– Recherche des ATCD psychiatriques ou non, prise de médicaments psychotropes et de toxiques
Signes associés selon l’étiologie en cause
– Somatiques : neuro (épilepsie, déficit focal…), endocriniens (déshydratation, hyperthermie…), infectieux (signes méningés, dyspnée…)
– Psychiatriques : signes thymiques (maniaques, dépressifs, mixtes), psychotiques (hallucinations, sd de désorganisation et sd négatif) ou anxieux
Recherche des signes cliniques de gravité associés à une agitation
– Syndrome confusionnel
– Déshydratation sévère
– Sepsis, état de choc, détresse respiratoire aiguë
B) Paraclinique
Dans tous les cas, éliminer une pathologie non-psychiatrique en priorité !
| Bilan devant une agitation / un délire aigu |
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| Systématique – Biologie : glycémie, iono avec calcémie, NFS, CRP, hémostase – ECG (+ intérêt pré-thérapeutique si sédation) |
| Selon les données cliniques d’orientation – Intoxication : alcoolémie, toxiques urinaires – Métabolique / endocrinien : bilan hépatique, fonction rénale, TSH – Neurologique : PL, TDM cérébral, EEG – Infectieux : ECBU, frottis-goutte épaisse, Rx pulmonaire |
C) Synthèse 0
Non-réalisée3) Traitement symptomatique 1A
Hospitalisation en urgence, avec consentement si possible, sans consentement en cas de refus et de mise en danger, pour bilan et traitement étiologique immédiat d’une cause non-psychiatrique (le traitement adapté d’un trouble psychiatrique doit être différé).
Mesures générales
– Environnement calme, chambre éclairée
– Prévention du risque auto- ou hétéro-agressif
– ± Contention physique si indispensable le temps d’obtenir une sédation (la contention peut aggraver le sd confusionnel associé à l’agitation)
Traitement pharmacologique Benzodiazépines et antipsychotiques
– Benzodiazépines : BZD à demi-vie courte (oxazépam PO) ou autre (hydroxyzine PO), CI si insuffisance respiratoire ou myasthénie, ne pas utiliser de BZD IM
– Antipsychotiques : antipsychotique (cymémazine, loxapine PO doivent être réservés aux agitations sévères car ils peuvent aggravés les troubles de la virgilance, et ne devraient pas être administrés sans ECG au préalable) : CI si glaucome à angle fermé, adénome prostatique, QT long à l’ECG. Les traitements per os sont à privilégier aux traitements intramusculaires.
Une réponse à “Agitation et délire aigu”
Bouffée délirante aiguë : terme très utilisé en France mais pas reconnu dans les classifications internationales. Parfois synonyme de trouble psychotique bref (trouble schizophrénique), mais souvent utilisé pour tout « délire aigü ».