Médecine interne – Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 217
Déf : groupe hétérogène de maladies liées au dépôt extra-cellulaire de protéines capables d’adopter une conformation fibrillaire anormale. 1A
L’amylose est classée maladie orpheline par l’INSERM, elle appartient au groupe des maladies de surcharge, et au sous-groupe des maladies du repliement protéique. 1B
Physiopathologie : quelle que soit l’étiologie, les dépôts d’amylose ont des caractéristiques communes
– La protéine en cause s’organise en 4 à 6 proto-filaments enroulés en hélice (=fibrille)
– Fibrilles non-branchées en structure β antiparallèle, fixant la coloration au rouge congo
– Composants non-fibrillaires communs aux amyloses : composant amyloïde P (jusqu’à 15 % du dépôt, issu de sa forme circulante la protéine SAP, se fixe aux glycosaminoglycanes GAG)
Etiologies : la nomenclature consiste en un A(mylose) avec un suffixe en lien avec la protéine causale. Le G désigne les amyloses généralisées, et le L les formes localisées.
| Protéine amyloïde | Précurseur | Cause / atteinte préférentielle |
|---|---|---|
| AL (70 % 1B) | Chaine légère d’Ig (λ > κ) | Prolifération lymphocytaire B (myélome, Waldenstöm, MGUS) (G) Atteinte cardiaque, neuro périph., rénale sans HTA, hépatique (L) Paupières +++, forme trachéo-bronchique, amylose vésicale |
| AH (rare) | Chaine lourde d’IgG (γ) | (G,L) Isolée |
| AA (10-20 % 1B) | ApoSAA | (G,L) Formes 2ndaires : infection/inflammation chronique Formes héréditaires : fièvres auto-inflammatoires (FMF, TRAPS, hyper-IgD…) Atteinte rénale +++ avec HTA, hépato-splénique, surrénale 1A, goitre thyroïdien 1B |
| ATTR | Transthyrétine (TTR) mutée ou non | (G) Forme héréditaire : TTR mutée (80 mutations connues). Neuropathie périphérique, atteinte rénale, opacité vitréenne Forme sénile à TTR normale (atteinte cardiaque ++ 1A, fixation importante à la scinti 0) |
| Aβ2m rénale chronique | Béta2-microglobuline | (G) Insuffisance rénale terminale, en général après 5-6 ans de dialyse Atteinte (péri-)articulaire +++ |
| AApoA1 | Apolipoprotéine A1 | Forme héréditaire (G) ou localisée à l’intima aortique (L) |
| AApoA2 | Apolipoprotéine A2 | (G) Héréditaire |
| AGel | Gelsoline | (G) Héréditaire |
| ALys | Lysosyme | (G) Héréditaire |
| AFib | Fibrinogène | (G) Héréditaire |
| ACys | Cystatine C | (L) Hémorragie cérébrale héréditaire |
| Aβ | Précurseur de la protéine Abéta = AβPP | (L) Alzheimer, trisomie 21, angiopathie amyloîde cérébrale héréditaire ou sporadique |
| APrPsc | Précurseur de la protéine prion | (L) Encéphalopathies spongiformes |
| ACal | Procalcitonine | (L) Cancer médullaire de la thyroïde |
| AANF | Facteur atrial natriurétique | (L) Amylose auriculaire isolée |
| AIAPP | Amyline | (L) Ilots de langerhans du DT2, insulinome |
| AIns | Insuline | (L) Iatrogène |
| APro | Prolactine | (L) Prolactinome, hypophyse sénile |
| AKep | Kératopithéline | (L) Dystrophie cornéenne grillagée |
| ABri | BRI-L | (L) Démence héréditaire britannique |
| ALact | Lactoferrine | (L) Vésicule séminale |
| Amed | Lactadhérine | (L) Média aortique |
| Paraclinique |
|---|
| Histologie (indisp.) : colorations spécifiques (rouge congo) et identification de la protéine + Composant monoclonal dans le sang / les urines dans l’amylose AL |
Les amyloses s’expriment habituellement par une atteinte multiviscérale. Le tableau clinique résumé ci-dessous est celui de l’amylose AL mais se transpose ± fidèlement dans toutes les amyloses généralisées (voir fiche dédiée pour le détail et les particularités de l’amylose AL).
ATTEINTES CLINICO-BIOLOGIQUES DANS L’AMYLOSE AL
-
Formes généralisées
> Atteinte cardiaque
– Cardiomyopathie restrictive puis insuffisance cardiaque avec adiastolie
– Hypertrophie du septum inter-ventriculaire (évocateur ++)
– Troubles du rythme, ondes Q de pseudo-nécrose
> Atteinte rénale (atteinte glom. préférentielle)
– Protéinurie constituée d’albumine, syndrome néphrotique
– Insuffisance rénale chronique (sans HTA ni hématurie, augmentation de la taille des reins)
> Atteinte digestive 1B
– HMG, cholestase anictérique (élévation PAL > GGT)
– Macroglossie avec emprunte des dents ± gêne alimentaire et respiratoire (!)
– Entéropathie : dépôts fréquents mais rarement symptomatiques
> Neuropathie périphérique : polyneuropathie sensorielle puis motrice, neuropathie autonome
> Atteinte cutanée : ecchymoses péri-oculaires ++, papules, nodules du tronc…
> Atteinte articulaire et tendineuse : canal carpien, polyarthropathie, déformation en épaulettes…
> Hyposplénisme : SMG avec corps de Jolly circulants 1B, thrombocytose 0
> Syndrome hémorragique par déficit en facteur X (parfois IX) et fibrinolyse accrue
-
Formes localisées
Paupières +++
Forme trachéo-bronchique
Amylose vésicale
Note : le syndrome hémorragique est possible dans l’amylose AA mais ne relève pas du même mécanisme.
A ) Clinique
Orientation par type d’atteinte dans les amyloses héréditaires
– Neuropathie périphérique : ATTR, AApoA1
– Cardiopathie : ATTR
– Néphropathie : AA de la fièvre méditerranéenne familiale, AApo1, AFib, ALys
B ) Paraclinique
- Démarche diagnostique 1B
Le diagnostic d’une amylose est histologique et passe par 2 grandes étapes
1) Affirmer l’amylose : colorations standard et rouge congo
2) Typer l’amylose : immunohistochimie (Ac anti-κ, anti-λ ; Ac anti-SAA), spectrométrie (en développement pour les amyloses AL et AA)
Dans le cadre d’une amylose AL, s’ajoutera l’identification sanguine et/ou urinaire de la gammapathie monoclonale.
Par argument de fréquence, on recherche d’abord une amylose AL ou AA, et dans un second temps une amylose ATTR si les 2 premières hypothèses sont écartées.
Dans les formes héréditaires ou en l’absence de diagnostic à ce stade, on procède à des sets d’analyse génétique sur les gènes responsables d’amylose. 0
- Histologie : données pratiques 1C
Il faut adresser le prélèvement au laboratoire en spécifiant la recherche d’une amylose, il sera séparé en 2 fragments :
– Le premier, inclus dans du formol pour mise en évidence des dépôts. Quel que soit le type d’amylose, les dépôts sont homogènes, éosinophiles anhistes après coloration standard, et fixent la coloration au rouge congo (biréfringence vert-jaune).
– Le second, « frais », sera congelé pour typage des dépôts par immunofluorescence (ou technique spectrométrique).
Quels sites pour les biopsies?
– Biopsies rectales profondes (sensibilité d’environ 80 % !) 1B, 1C
– Biopsie de graisse péri-ombilicale et des glandes salivaires accessoires +++ 1A, 1B, 1C
– Biopsie médullaire : sensible à 50% dans les amyloses AL 1A
– Biopsie d’organe symptomatique (référentiels contradictoires) :
. Indispensable mais biopsie hépatique CI du fait du risque hémorragique 1C
. Sensible mais risqué, à envisager seulement si les biopsies moins invasives sont négatives 1A
3) Evolution 1A
L’amylose est une maladie souvent grave, l’atteinte cardiaque est déterminante pour le pronostic +++
4) PEC 1A
A ) Bilan
Une fois l’amylose confirmée, l’objectif est de caractériser son extension de façon la plus complète possible dans les localisations connues pour chaque type d’amylose.
La scintigraphie au composant P marqué est un examen peu invasif adapté au bilan d’extension d’une amylose généralisée (peu disponible)
B ) Traitement
- Elimination des dépôts constitués
I-Dox (dérivé d’anthracycline) et DMSO : peu ou pas efficaces
Le FIbrillex® (analogue des GAG) serait susceptible de ralentir l’évolution des insuffisances rénales dans l’amylose AA
A l’essai : Ac monoclonaux (anti-substance P, autres)
- Limiter la formation des dépôts
> Amylose AL : Melphalan + dexaméthasone en 1ère intention (hors forme grave)
> Amylose AA
Fièvre méditerrannéenne familiale (FMF) : le traitement continu par colchicine (1 mg /j) réduit la fréquence des accès fébriles, et prévient la survenue de l’amylose rénale
Maladies inflammatoires : retour à la normale avec le traitement étiologique (anti-TNF en particulier)
> Amylose Aβ2m : des membranes d’hémodialyse perméables et biocompatibles retardent l’amylose. Prévention optimale par une transplantation rénale précoce ++
> Amylose ATTR
Transplantation hépatique très efficace dans les formes héréditaires, mais évolution ophtalmo (production locale de TTR) ou cardiaque (si dépôt pré-existant) possibles par la suite
Tafamidis (stabilise les tétramères de TTR) : ralentit l’évolution du déficit neurologique périphérique si donné à un stade précoce 1A (AMM) / insuffisance cardiaque restrictive avec dyspnée stade NYHA 1-3, dans les amyloses TTR héréditaires et séniles (RTU) 0
> Amylose AFib : transplantation hépatique
- Traitement symptomatique et des complications viscérales (sd néphrotique, troubles du rythme, insuffisance rénale / cardiaque…)
4 réponses à “Amyloses”
la traitement par tafamidis dans l’amylose TTR n’est pas cité; il est prescrit depuis des années dans les atteintes neurologiques geniques et depuis peu dans les atteintes cardiaques ,géniques ou sauvages.
Bonjour, merci pour cette précision.
Le tamafidis est bien cité dans la dernière édition du référentiel d’immunologie pour ralentir l’évolution du déficit neurologique périphérique; mais cette source précise « Aucun effet sur les complications cardiaques n’a été établi ».
Le Vidal consulté aujourd’hui va dans le même sens car l’AMM reste limitée au « traitement de l’amylose à transthyrétine (TTR) chez les patients adultes présentant une polyneuropathie symptomatique de stade 1 pour retarder le déficit neurologique périphérique ».
Après recherche vous devez faire référence à une RTU de novembre 2018 concernant son utilisation dans la cardiopathie de l’amylose TTR.
J’intègre ces donnée à la fiche.
Voir aussi le PNDS Neuropathies amyloïdes familiales de la HAS (non-intégré dans cette fiche)
bonjour, svp c’est quelle biopsie qui est plus spécifique ‘ glandes salivaires ou graisse para ombilicale’ merci