Ophtalmologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 80
| Urgences | |
|---|---|
| Etiologiques | Cliniques |
| Endophtalmie | Douleurs oculaires, œdème palpébral +++, hypopion |
| Crise d’hypertonie par fermeture de l’angle | Douleurs très profondes irradiant dans le territoire du trijumeau, BAV ± nausées, vomissements |
Déf : baisse de l’acuité visuelle de survenue brutale et autres anomalies transitoires de la vision.
1) Etiologies 1
- BAV brutale avec œil rouge et douloureux
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Kératite aiguë | Cercle périkératique, myosis, diminution de la transparence cornéenne localisée ; douleurs superficielles importantes (sensation de corps étranger), avec larmoiement, photophobie et blépharospasme ; examen de la chambre antérieure normal |
Test à la fluorescéine – K. bactériennes abcédées : ulcération localisée avec zone blanche adjacente (prélèvement bactério!) – K. herpétique : ulcère dendritique – K. à adénovirus : kératite ponctuée superficielle (petites ulcérations disséminées) |
| Uvéites antérieures (= iridocyclite) et/ou postérieures (choroïde, rétinite, notamment par toxoplasmose oculaire) | Uni ou bilatéral, ou à bascule ; cercle périkératique, myosis ; douleurs profondes modérées ; dépôts retrocornéens, effet Tyndall ; synéchies irido-cristaliniennes ou iridocornéennes FO : recherche d’une uvéite postérieure associée (foyers d’atrophie blanchâtre des rétinochoroïdites) |
– |
| Crise d’hypertonie par fermeture de l’angle (glaucome aigu) | Blocage pupillaire entraînant une crise hypertonique (FdR : stress, médicaments, obscurité) . douleurs très profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau, souvent avec nausées/vomissements ; semi-mydriase aréflectique, diminution diffuse de la transparence cornéenne par œdème, chambre antérieure étroite ou plate ; tonométrie : hypertonie majeure souvent > 50 mmHg |
– |
| Glaucome néovasculaire | Contexte ischémique : rétinopathie diabétique compliquée, OVCR, drépanocytose, décollement de rétine chronique … Envahissement de l’angle par des néovaisseaux, visibles sur l’iris (rubéose irienne) et dans l’angle (gonioscopie) Tonométrie : hypertonie importante FO : signes d’ischémie, néovaisseaux |
– |
| Endophtalmie | Contexte post-opératoire évocateur ; douleurs oculaires +++, œdème palpébral, hypopion ; FO : hyalite |
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> FO non ou mal visible : «trouble des milieux»
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Hémorragie intra-vitréenne (RD proliférante, OVCR de forme ischémique, déchirure rétinienne ± décollement, sd de Terson par rupture d’anévrisme intracrânien, plaie perforante ou pénétrante) | Prodrome : impression de «pluie de suie» BAV d’importance variable (des myodésopsies à l’acuité réduite à la perception lumineuse) FO si possible |
Echographie mode B si la rétine n’est pas visible (déchirure, décollement rétinien) |
| Uvéites intermédiaires (inflammation du vitré) |
BAV rapidement progressive avec myodésopsies FO : hyalite (présence de cellules inflammatoires dans le vitré) |
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> Fond d’œil bien visible et anormal
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
|---|---|---|
| Occlusion de l’artère central de la rétine (OACR) | BAV brutale, souvent profonde ; mydriase aréflexique, abolition du RPM direct et conservation du RPM consensuel ; FO : rétrécissement diffus du calibre artériel ± embolies visibles, oedème blanc rétinien (mais pas papillaire) au pôle postérieur avec aspect de macula rouge cerise |
– |
| Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) | BAV très variable selon la forme clinique, ischémique ou non ; FO : œdème papillaire, hémorragies rétiniennes disséminées, nodules cotonneux, tortuosités et dilatations veineuses |
Angiographie à la fluorescéine |
| DMLA compliquée de néovaisseaux choroïdiens maculaires | BAV et métamorphopsies d’apparition brutale ; FO : décollement exsudatif de la rétine maculaire ± hémorragies et exsudats profonds («secs») |
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| Décollement de la rétine rhegmatogène = par déchirure (idiopathique, myopie forte, chirurgie de la cataracte) | Myodésopsies puis phosphènes (=déchirure rétinienne) ; amputation du CV périphérique à la constitution, extension progressive et BAV lorsque la macula est décollée ; FO : rétine décollée en relief, plus volumineux ± déhiscence causale (déchirure unique ou multiples) ou lésions prédisposantes (dégénérescence palissadique) |
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| Neuropathie optique ischémique antérieure (athérosclérose, Horton) | BAV unilatérale, brutale, souvent massive, diminution du RPM ; FO : œdème papillaire total ou en secteur |
Champ visuel : déficit fasciculaire |
> Fond d’œil bien visible et normal
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
|---|---|---|
| Névrite optique rétrobulbaire (NORB) | BAV unilatérale et rapidement progressive avec douleur majorée aux mouvements oculaires et RPM direct diminué | Champ visuel : scotome central ou cæcocentral |
| Atteinte des voies optiques rétro-chiasmatiques | Selon l’atteinte – Rétro-chiasmatique : HLH, quadranopsie latérale homonyme – Cécité corticale (AVC bi-occipital) |
Champ visuel |
-
Anomalies transitoires de la vision
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Cécité monoculaire transitoire (athérome carotidien, cardiopathie emboligène … ) | Disparition totale de la vision spontanément résolutive en quelques minutes (amaurose fugace) ; FO : recherche d’un embole rétinien |
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| Insuffisance vertébrobasilaire | Amaurose transitoire bilatérale, de durée brève ; déclenchée aux efforts, aux mouvements de tête 0 |
– |
| «Eclipses visuelles» (dans l’HTIC) | Flou visuel aux changements de position durant quelques secondes ; FO : œdème papillaire |
– |
| Scotome scintillant (migraine ophtalmique) | Scotome bilatéral avec flashs colorés s’étendant progressivement (à un hémichamp visuel, puis régressant en 15-20 min, laissant place à la céphalée migraineuse (parfois absente) | – |
2) Orientation diagnostique 1
A ) Clinique
– L’interrogatoire précise :
. type d’altération visuelle (BAV, altération du champ visuel, etc.) ;
. rapidité d’installation de l’altération visuelle ;
. uni ou bilatéralité de l’atteinte ;
. notion de douleur et type de douleur ;
. antécédents oculaires et généraux ;
. traitement antérieur ;
. notion de traumatisme.
– Examen ophtalmologique complet
B ) Paraclinique
| Bilan systématique / de premiere intention devant |
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C ) Synthèse
sera réalisée ultérieurement
3) Traitement symptomatique 0
Administration d’antalgiques en cas de douleurs.
