1) Généralités 1A
Déf : l’arthrose est une maladie des tissus articulaires, affectant le cartilage articulaire, mais aussi l’os sous-chondral et la membrane synoviale.
Physiopathologie : le cartilage articulaire est un tissu avasculaire, non innervé, comprenant les chondrocytes (seul type de cellules). L’arthrose est caractérisée par un déséquilibre entre une synthèse défaillante et une destruction enzymatique accrue de la matrice extracellulaire au niveau du cartilage.
A la suite d’un stress mécanique (traumatisme articulaire, microtraumatismes répétés liés à l’excés de poids) ou biologique , le tissu articulaire produit des médiateurs pro-inflammatoires qui vont entraîner une inflammation locale de « bas grade » ( moins importante qu’au cours de la polyarthrite rhumatoïde). Cette inflammation va induire la production accrue d’enzyme protéolytiques (ex : les métalloprotéases) qui vont digérer la matrice extracellulaire. Les chondrocytes normalement quiescent, vont mûrir et se différencier en chondrocytes hypertrophiques, produisant une matrice plus fragile. Le nombre de ces derniers va diminuer du fait d’une mort par apoptose.
Le stress mécanique ou biologique va entraîner l’apparition des ostéophytes ( par remaniement de l’os sous-chondral), de plaques de scléroses ( par anomalies de remodelages osseux) et de géodes (lorsque l’os est mis à nu, une fois le cartilage détruit ++). Des microfissures (microcracks) vont se produire à l’interface os-cartilage et permettre ainsi le passage de médiateurs inflammatoires et enzymatiques d’un tissu à un autre.
La membrane synoviale sera activée par les débris de cartilage articulaire présents dans la cavité articulaire. On observe une inflammation avec parfois un épanchement liquidien riche en médiateurs pro-inflammatoires et en enzymes protéolytiques qui sont en mesure de favoriser encore plus la dégradation du cartilage.
La douleur observée fait intervenir l’os sous-chondral, la capsule articulaire mise en tension par les épanchements, la membrane synoviale et des mécanismes de sensibilisation centrale de la douleur (complexes ++)
Epidémiologie 1B : données françaises
– maladie fréquente ++ (9-10 millions de patients)
– coût médico-économique estimé à 1 milliard d’euros)
– prévalence : 50% après 60 ans.
– incidence annuelle
. gonarthrose symptomatique : 240/100000 patients
. arthrose digitale symptomatique : 100/100000 patients
. coxarthrose symptomatique : 80/100000 patients
Etiologies : les arthroses secondaires peuvent être dues à toute maladie articulaire au potentiel destructeur.
– arthrites microcristallines ;
– arthrites septiques ;
– rhumatismes inflammatoires destructeurs (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite …)
Elles peuvent aussi être dues aux malformations de l’articulation elle-même (dysplasie de hanche etc. )
Note : on distingue beaucoup plus rarement, outre les arthroses primitives et les arthroses secondaires, des arthroses qui s’inscrivent dans le cadre des maladies monogéniques dues à des malformations articulaires qui s’intègrent dans un syndrome dysmorphique généralisé avec destruction de la croissance squelettique (chondrodysplasies)
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur articulaire d’horaire mécanique Raideur articulaire |
Rx de l’articulation |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain (facteurs de risque de l’arthrose)
– Age (rare avant 40 ans, après 60 ans ++)
– Surpoids ou obésité ++ (articulations portantes ou non), syndrome métabolique
– Hérédité
– Statut hormonal ( femme > homme, ménopause ++)
– Facteurs biomécaniques (port de chaussures lourdes, microtraumatismes répétés, troubles congénitaux ou acquis de l’architectures des membres, antécédents de lésions et/ou de chirurgie ménisco-ligamentaires).
Note : ces facteurs de risque se combinent à une susceptibilité propre du cartilage à développer une arthrose chez certains individus.
Signes fonctionnels
– Douleurs articulaires d’horaire mécanique
. augmentée à l’effort, calmée par le repos, ne réveillant pas le patient la nuit ;
. sensation de raideur matinale avec dérouillage court (< 15 min) ;
– Raideur articulaire ;
– Limitation fonctionnelle liée à la douleur et à la raideur.
Coxarthrose (arthrose de la hanche)
Topographie de la douleur :
– pli de laine ++,
– peut irradier à la face antérieure de la cuisse ou en antéro-interne pouvant mimant une cruralgie ;
– douleurs externes en regard du grand trochanter ;
– douleurs postérieures dans la fesse ;
– douleurs projetées en regard du genou (attention ++)
Gonarthrose (arthrose du genou)
> Arthrose fémoro-tibiale
– Douleurs articulaires
. topographie : douleurs diffuses et globales dans le genou ; compartiment interne si atteinte interne.
. horaire mécanique : survenant à la marche, à la montée et parfois à la descente des escaliers, lors de la remise en charge depuis une position assise.
> Arthrose fémoro-patellaire
– Douleurs articulaires
. topographie : face antérieure du genou
. horaire mécanique : douleur déclenchée par les activités plaquant la rotule sur les trochlées fémorales et (descente des escaliers, station assise prolongée, agenouillement), modeste en terrain plat.
. signes associés : signes d’accrochage douloureux (marche, épisodes d’épanchement)
Arthrose digitale (base du pouce, articulation interphalangienne distale ± interphalangienne proximale)
Topographie de la douleur : racine du pouce et partie externe du poignet
-
Examen physique
Coxarthrose
Examen comparatif et bilatéral :
– Debout : attitude vicieuse ( attitude en flessum de la hanche ou en rotation externe) ;
– A la marche : boiterie (esquive, Trendelenburg, par déficit d’extension de la hanche etc.) ;
– Position couchée 1B
. mobilisation passive : douleur et/ou limitation douloureuse à la mobilisation de l’articulation. Limitation rotation interne et extension au début ;
. syndrome clinostatique (difficulté à décoller le talon du plan du lit)
. déficit ou amyotrophie des muscles de la loge antérieure de la cuisse (psoas, quadriceps)
Gonarthrose
Examen comparatif et bilatéral.
> Arthrose fémoro-tibiale
– Debout : déformations axiales des membres inférieures (genu varum, valgum ou recurvatum)
– A la marche : majoration d’un trouble statique ; boiterie voire dérobement ou lâchage ;
– Décubitus dorsal :
. flexion du genou longtemps conservée, craquements audibles et palpable lors de la flexion (atteinte du cartilage articulaire)
. ± amyotrophie du quadriceps (retentissement musculaire)
. aspect globuleux et flessum du genou si arthrose avancée.
> Arthrose fémoro-patellaire
– Douleur réveillée :
. à l’extension contrariée de la jambe ;
. à la pression de la rotule sur le genou fléchi ;
. à la palpation de la rotule ;
. au frottement de la rotule contre la trochlée (manœuvre du rabot)
. lorsque l’examinateur s’oppose à l’ascension de la rotule lors de la contraction du quadriceps (manœuvre de Zohlen)
Arthrose digitale
– tuméfactions nodulaires (nodules d’Heberden) des interphalangiennes distales, parfois douloureuses entraînant des déformations importantes ;
– ± nodosités de Bouchard (atteinte des interphalangiennes proximales) ;
– mobilisation douloureuse de la trapézométacarpienne (± hypertrophie + épanchement)
– pouce adductus + amyotrophie de la loge thénar (forme évoluée)
B) Paraclinique
Coxarthrose
– Radiographie osseuse (cliché de bassin debout de face avec les membres inférieurs en rotation interne à 20° et faux profil de Lequesne de chaque hanche)
. pincement localisée de l’interligne articulaire (cliché de face : supéro-externe ++, ± supérieur global ou supéro-interne ou normal au début)
. ostéophytose marginale (avant-toit, péricéphalique, périfovéale, céphalique postéro-inférieure, «en hamac», sous le col fémoral) ;
. ostéosclérose condensante de l’os sous-chondral dans les zones d’hyperpression, le pôle supérieur de la tête et/ou le toit du cotyle ;
. géodes sous formes de lacunes cerclées en regard du pincement maximal de l’interligne articulaire.
. perte de sphéricité de la tête (forme avancée)
Gonarthrose
> Arthrose fémoro-tibiale
– Radiographie osseuse : incidence de face en appui bipodal, rotation nulle, genoux en extension ; profil comparatif des genoux ; défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion ; cliché «en schuss» (de face, en charge à 30° ou 60° de flexion, cliché en postéro-antérieur)
. pincement de l’interligne localisé à un des deux compartiments fémoro-tibiaux (parfois atteinte des deux compartiments)
. ostéophytose marginale externe et interne (cliché de face) ;
. ostéophytose des épines tibiales ( cliché en schuss) ;
. ostéophytose située en avant et en arrière sur du tibia, sur la face postérieure du condyle et au dessus de la trochlée, analysée sur le profil ;
. présence d’une ostéosclérose sous-chondrale ;
. géodes dans le même compartiment.
> Arthrose fémoro-patellaire 1B
– Radiographie osseuse : incidences axiales à 30° ou 60° ; incidence de face et de profil des genoux en charge
. amincissement/disparition de l’interligne externe ;
. ostéophytose rotulienne trochléenne externe ;
. rotule translatée vers l’extérieur (usure du cartilage)
Arthrose digitale : la clinique est suffisante lorsque forme typique
– Signes radiographique habituels d’une arthrose ;
– Pincement articulaire globale ++ (petite articulation)
C) Diagnostic différentiel
- Coxarthrose
– Cruralgie : tonalité neurogène de la douleur, diminution ou abolition du réflexe rotulien, hyperesthésie de la face antérieure de cuisse ;
– ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ;
– tendinopathies du moyen fessier (droit externe, en regard du grand trochanter) ;
– fissure ostéoporotique du bassin (sacrum ou branche) ;
– algodystrophie de hanche (3e trimestre de grossesse ++)
- Gonarthrose
– atteinte coxofémorale projetée ;
– atteinte méniscale isolée (sujet jeune, début brutal, épisodes de blocages) ;
– arthropathie microcristalline évoluant à bas bruit ;
– ostéonécrose d’un condyle fémoral ;
– fissure d’un plateau tibial.
- Arthrose digitale 1B
– Polyarthrite rhumatoïde (atteinte des MCP, ou des IPP) ;
– rhumatisme psoriasique (atteinte des IPD) ;
– goutte (ne pas confondre tophi et nodosités d’Heberden et Bouchard)
3) Evolution 1B
- Coxarthrose
– Grande variabilité interindividuelle (moins de 10% des patients n’évoluent pas ;
– pincement moyen à la hanche de 0,2-0,3 mm par an ;
– aggravation possible via des épisodes de chondrolyse semi-rapide, voire de chondrolyse rapide.
- Gonarthrose
> Arthrose fémoro-tibiale
– Variabilité interindividuelle
– périodes de poussées/accalmie.
> Arthrose fémoro-patellaire
– Evolution capricieuse (douleurs intermittentes puis gênantes pour la marche)
– association à l’amyotrophie et au kyste popilité;
- Arthrose digitale
– Parfois invalidante ;
– Régression des douleurs au prix de l’installation de nodules, parfois déformants, rarement très handicapants sur le plan fonctionnel ;
– à terme, gêne fonctionnelle parfois considérable (déformation vicieuse)
4) PEC 1A
- Coxarthrose
Traitement médical non médicamenteux
– Mesures de ménagement de l’articulation douloureuse
. Eviter les marches dans les périodes les plus douloureuses ;
. favoriser la marche au quotidien en dehors des poussées très douloureuses ;
. favoriser la pratique du vélo et de la piscine ;
. éviter les stations debout prolongées et le port de charges lourdes ;
. utiliser une canne du côté opposé à la hanche malade ;
. corriger un excès de poids ;
. respecter un repos quotidien en position allongée, hanches en extension.
– Rééducation douce de la hanche (balnéothérapie) pour préserver la mobilité articulaire, la trophicité musculaire et éviter la constitution d’un flessum.
Traitement médicamenteux
– Antalgiques
. Palier I à la demande en fonction de la douleur et on long cours (Para 3g/jour)
. Palier II si douleurs rebelles (codéine, tramadol)
. de façon exceptionnelle envisager le palier III (morphine)
– AINS per os lors des poussées douloureuses (cure courte) en absence de contre indications. Prescrire la posologie efficace la plus faible et prendre en compte la présence de comorbidités influençant la prescription des AINS (ex : UGD, insuffisance rénale, etc.)
Notes :
– les antiarthrosiques d’action lente et les injections d’acide hyaluronique ont été utilisés dans la coxarthrose, sans preuve réelle de leur efficacité symptomatique ;
– l’adjonction de substances de types antidépresseurs ou gabapentinoïdes peut, en diminuant la composante neuropathique des douleurs, aider à éviter un traitement avec des opioïdes 2.
Traitement chirurgical
– Traitement chirurgical conservateur :
. ostéotomie fémorale supérieure de varisation en cas de coxa valga ;
. butée cotyloïdienne ou une ostéotomie du bassin de type Chiari en cas d’insuffisance de couverture de la tête.
Note : la chirurgie est suivie d’une rééducation et d’un arrêt de travail prolongé. Il s’agit d’interventions peu proposées.
– Chirurgie de la prothèse totale de la hanche
. indication selon le retentissement fonctionnel ;
. indication simple chez sujets de plus de 60 ans avec un handicap important malgré le traitement médical ;
. discuter l’indication au cas par cas chez : malade entre 40 et 60 ans avec un handicap majeur ; coxarthrose déjà très évoluée avec un vice architectural chez un sujet jeune.
- Arthrose fémoro-tibiale
Traitement médical non médicamenteux
– Mesures pour éviter une sursollicitation du genou
. Eviter les marches et les stations debout prolongées et utilisées éventuellement une canne en période douloureuse ;
. en dehors des poussées, il faut favoriser la marche quotidienne et l’activité physique régulière ;
. corriger un excès de poids (prise en charge nutritionnelle voire chirurgie bariatrique dans les obésités compliquées et/ou morbides) est un élément essentiel de la prise en charge.
– Rééducation et renforcement du quadriceps pour stabiliser le genou et lutter contre le flessum. Etape importante ++, effet antalgique ++. Apprentissage d’auto-exercices nécessaire ;
– Port d’une orthèse (genouillère), en particulier de décharge (effet antalgique) ;
– crénothérapie (effet antalgique + psychologique).
Traitement médicamenteux
– Antalgiques : Idem coxarthrose
– AINS en topiques locaux peuvent être efficaces avec un profil de tolérance satisfaisant ;
-AINS orales : idem coxarthrose. Ils sont proposés dans les poussées douloureuses de la maladie, notamment en cas de poussée inflammatoire locale congestive.
– Infiltrations intra-articulaires de corticoïdes : en cas d’épanchement intra-articulaire ++
– Infiltrations intra-articulaires d’acide hyaluronique ; effet antalgique rémanent. Ces gestes sont indiqués lors des gonalgies mécaniques sans épanchement abondant au maximum 1/an. Du fait d’un bénéfice clinique faible, leur déremboursement a été décidé.
– Antiarthrosique d’action lente (glucosamine, chondroïtine) longtemps utilisés. Insaponifiables d’avocat et de soja déremboursés du fait d’un bénéfice clinique modeste.
Traitement chirurgical
– Traitement dit conservateur par ostéotomie de réaxation
. ostéotomie de valgisation (genou varum), ostéotomie de varisation (genou valgum)
. permettent de retarder de 12 ans en moyenne la mise en place d’une prothèse totale au genou ;
. interventions lourdes envisageables uniquement avant 65 ans sur un genou stable sans laxité avec une gonarthrose peu évoluée.
– Prothèses du genou
. si arthrose globale : prothèse totale du genou ;
. si arthrose unicompartimentale : prothèse unicompartimentale chez sujet âgé sans défaut d’axe majeur, sans hyperlaxité ;
. si arthrose unicompartimentale mais extrêmement sévère avec destruction étendues : recours à la prothèse totale.
- Arthrose fémoro-patellaire
Le traitement est essentiellement médical.
Traitement médical
– rééducation isométrique du muscle vaste interne de façon à réaxer la rotule (kinésithérapie qui doit comprendre un apprentissage d’auto-exercices ; étape majeure ++ ;
– Traitement antalgique
– Eviter les sports très sollicitants (ski, bicyclette) lors des phases symptomatiques (ménager le genou) ;
– Infiltration de corticoïdes lors des poussées inflammatoires locales congestives. Efficacité viscosupplémentation non démontrée.
Traitement chirurgical
– uniquement en cas d’échec d’un traitement rééducatif et antalgique bien conduit ;
– transposition de la tubérosité tibiale, pallectomie, arthroplastie totale de la rotule.
- Arthrose digitale
Traitement médical non médicamenteux
– orthèses pour essayer d’éviter les déformations notamment des articulations interphalangiennes distales et de la rhizarthrose ;
– port d’une orthèse la nuit au moment des poussées (limite la déformation du pouce et rôle antalgique)
– auto-exercices (maintient des amplitudes articulaires )
Traitement médicamenteux
– Antalgiques
.Palier I : paracétamol 3g/jour
. Palier II : codéine, tramadol
. Palier III : morphine (rare pour arthrose digitale isolée mais en cas de polyarthrose)
– AINS per os lors des poussées douloureuses inflammatoires de la maladie
– AINS topiques locaux (selon la douleur)
– Infiltrations cortisoniques (lors des poussées très douloureuses et résistantes aux traitements habituels)
Note : il n’est pas recommandé l’usage des injections d’acides hyaluroniques et les antiarthrosiques d’action lente dans le traitement de l’arthrose digitale.
Traitement chirurgical
– Arthrose des doigts
. réservé à des cas exceptionnels compte tenu du caractère extensif et diffus de la maladie ;
. intervention de réaxation, de blocage de l’articulation (arthrodèse) ou de remplacement prothétique.
– Rhizarthrose
. indication selon le retentissement de l’arthrose et l’âge du patient ;
. interventions : une trapézectomie ou une prothèse trapézométacarpienne, une arthrodès ( en cas d’arthrose post traumatique)
