HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 277
!! URGENCES !!
| Clinique |
|---|
| Complications infectieuse, mécanique, hydro-électrolytique |
Déf : épanchement liquidien non hématique dans la cavité intra-péritonéale
1) Etiologies 1
Peuvent être séparées selon la physiopathologie
– Rupture intrapéritonéale d’un conduit liquidien
– Excès de production du liquide péritonéal
– Gêne à la résorption du liquide péritonéal
- Rupture d’un conduit liquidien
Cause rare.
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Rupt. canal lymph. mésentérique | (selon cause)* | Aspect chyleux Protide > 30 g/L Tryglicéride élevé (> [plasma]) |
| Rupt. canal lymph. hépatique | Plaie chirurgicale | Protide > 30 g/L Tryglicéride normal |
| Rupt. canal excréteur du pancréas | Pancréatite aigüe (nécrose) ou chronique (hyperpression) | Lipase élevée |
| Rupt. uretère | Trauma chir. ou vascularite | Créatinine élevée (> [plasma]) |
* Cause de rupture d’un canal lymphatique :
– Trauma chirurgical
– Hyperpression lymphatique (obstacle sur les voies, cirrhose, insuffisance cardiaque droite)
– Hyperviscosité dans la maladie de Waldenström
– Complication d’une cirrhose ou insuffisance cardiaque
- Excès de production
| Etio | Clinique | Liquide péritonéal | Paraclinique |
|---|---|---|---|
| Cirrhose | HTP, IHC et OMI Facteur déclenchant ++ |
Protide < 25 g/L ou gradient d’albu > 11 g/L PNN < 250/mm3 (sauf infection !), lymphocytes < 700/mm3 Abs. de lipase, triglycéride Abs. de cellule anormale |
|
| Syndrome néphrotique* | Anasarque | Protide < 25 g/L Pauvre en leuco |
Protéinurie > 3 g/L hypoalbu < 30 g/L |
| Insuffisance cardiaque droite | OMI, HMG | Protide > 25 g/L Pauvre en leuco |
Dilatation veines hépatiques (echo abdo) Echo cardiaque |
| Syndrome de Budd-Chiari | Protide > 25 g/L Pauvre en leuco |
Echo | |
| Bilharziose hépato-splénique 0 | HTP Zone endémique |
Protide < 25 g/L |
* Toutes les causes d’hypoprotidémie sont responsables d’anasarque (et donc d’ascite)
- Gêne à la résorption
| Etio | Clinique | Liquide péritonéal | Paraclinique |
|---|---|---|---|
| Carcinose péritonéale | ATCD cancer (surtt app. digestif et ovaire) Sd obstructif |
Protide > 25g/L ± Leuco > 250/mm3 ± cellules tumorales |
Echo : épaississement Histo |
| Mésothéliome péritonéal | Expostion à l’amiante | Protide > 25g/L ± Leuco > 250/mm3 ± cellules tumorales |
Echo : épaississement Histo |
| Tuberculose péritonéale | Protide > 25g/L Leucocyte > 1000/mm3 (>70% lympho) Adénosine desaminase |
2) Orientation diagnostique
A) Clinique 1
Signes étiologiques ++ (cf tableau partie 1)
Recherche de complications (surtout présentes en cas de cirrhose)
– complication infectieuse
– complications mécaniques = dyspnée, hernie
B) Paraclinique 1
> Bilan de première intention à visée diagnostique et recherche de complications infectieuses et hydro-électrolytiques (systématique)
| Bilan de 1ere intention (systématique) |
|---|
| Ponction du liquide d’ascite – examen biochimique : protéine totale, lipase, triglycéride – examen cytobactério : nombre d’hématie, de polynucléaire et de lymphocyte, examen direct et culture – examen cytologique : recherche de cellules anormales |
| Bio sanguine et urinaire – lipasémie et triglycéridémie – protéinurie des 24h et électrophorèse – hémogramme, TP/TCA, bilirubinémie, taux de protéine et électrophorèse – Créatininémie, urémie et ionogramme (complications) – ± marqueurs cardiaques (ssi doute sur insuffisance cardiaque) |
| Imagerie – échographie abdominale |
> Autre selon clinique et bilan de 1ère intention
– Autres examens d’imagerie (TDM/IRM, ETT)
– Histo après prélèvement coelio ou laparoscopique
– Etude hémodynamique en cas d’ascite inexpliquée
C) Synthèse 1
La démarche diagnostique se fait en 3 étapes
A) Les 3 principales causes : Recherche des éléments cliniques et paracliniques permettant le diagnostic de cirrhose, d’insuffisance cardiaque droite ou de carcinose péritonéale
B) Les 3 causes secondaires facilement identifiables : Recherche des éléments paracliniques en faveur d’un syndrome néphrotique, d’ascite pancréatique et d’ascite chyleuse
C) En l’absence de diagnostic : rechercher une tumeur maligne et une tuberculose par des biopsies
Remarque : On peut distinguer le liquide d’ascite selon le taux de protéine entre transsudat (<25 g/l) et exsudat (>25 g/l) 0
| Exudat | Transsudat |
|---|---|
| Rupt. canal lymphatique Rupt. uretère / canal pancréatique ? Insuffisance cardiaque droite Sd de Budd-Chiari Carcinose péritonéale Mésothéliome péritonéal Tuberculose péritonéale |
Cirrhose Sd néphrotique Bilharziose hépato-splénique |
Ce geste peut être effectué au lit du malade sous anesthésie locale.
Technique : désinfection locale, ponction au point de McBurney gauche (jonction 1/3 ext. 2/3 int. de la ligne ombilic-EIAS), en pleine matité. L’aiguille ou le cathéter est introduite rapidement dans la peau (douloureux), puis plus lentement jusqu’à irruption du liquide sans dépasser 5cm.
Contre-indication : rate en travers du point de ponction
Une réponse à “Ascite”
On remarquera que le référentiel des enseignants de mentionne pas les noms de transsudat et exsudat