Pneumo – Immuno
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 184
1) Généralité 1A
Déf : Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes inférieures associant des symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, toux…) ET une obstruction des voies aériennes. Les symptômes sont variables au cours du temps et peuvent être absents.
On distingue :
– les symptômes d’asthme (autrefois crise d’asthme) : signe clinique de l’asthme, de courte durée
– les exacerbations (ou poussée) : augmentation des symptômes sans retour à la normale, nécessitant une modification de traitement
– l’asthme aigu grave (AAG) : mise en jeu du pronostic vital, soit suite à une gravité immédiate des symptôme d’asthme, soit en cas d’exacerbation sévère.
Physiopathologie: maladie polyfactorielle associant des facteurs génétiques et environnementaux (infection virale ++, sensibilisation aux pneumallergènes, tabac, pollution (cf. Allergie et hypersensibilité) aboutissant à une inflammation chronique des voies aériennes avec réaction immunitaire Th2, modification de l’épithélium et de la muqueuse des voies aériennes et activation des fibres nerveuses provoquant une bronchoconstriction par hyperréactivité bronchique.
Remarque : il existe des mécanismes particuliers à connaitre
– Asthme induit par l’exercice (par refroidissement et déshydratation des bronches)
– Intolérance aux AINS / aspirine (non-allergique)
– Irritants inhalés : diesel, ozone, tabac, irritants professionnels
Epidémio : prévalence de 6% chez l’adulte. Chez l’enfant
– 10% si aucun parent n’est asthmatique
– 25% si 1 parent
– 50% si 2 parents asthmatiques
2 situations ont une définition et des données épidémiologiques particulières.
Asthme professionnel (10-15 % des asthmes) 1B : asthme causé par l’exposition à un agent asthmogène sur le lieu de travail (exposition professionnelle = cause directe de l’asthme qui ne pré-existait pas, ≠ asthme aggravé par le travail). Le délai de PEC est de l’ordre de 7 jours.
Mécanisme
– Asthme avec période de latence (immunologique) : IgE-dépendant (haut poids moléculaire), ou mécanisme IgE-dépendant non-démontrable (bas poids moléculaire : isocyanates, acrylates…)
– Asthme sans période de latence (non-immunologique) = syndrome d’irritation aiguë bronchique ou syndrome de Brooks : exposition à un irritant respiratoire (vapeur, gaz, fumée), de façon accidentelle ou à faible doses répétées
Métiers impliqués : 6 métiers partagent 50 % des asthmes pro
– Boulanger-pâtissier : farines de céréales, enzymes, contaminants de la farine (acariens…)
– Métiers de la santé : latex, aldéhydes, ammoniums quaternaires, autres
– Coiffeurs : persulfates alcalins (décoloration), teintures, produits de permanente
– Peintres au pistolet dans l’industrie automobile : isocyanates
– Travailleurs du bois : bois exotiques, colles (colophane, formaldéhyde), vernis (isocyanate)
– Métiers du nettoyage : acariens, latex, ammonium quaternaires, amines aliphatiques
Asthme chez l’enfant < 36 mois 1C : défini par la répétition de ≥ 3 épisodes de bronchiolite. Plus fréquent en cas de terrain atopique familial ou personnel.
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Dyspnée, sifflement, oppression thoracique, toux Paroxystique et récidivant |
Trouble ventilatoire obstructif réversible OU hyperréactivité bronchique |
A ) Clinique
- Anamnèse
4 symptômes d’asthme : dyspnée, sifflement, oppression thoracique et toux
– de durée brève, normalement < 20min
– paroxystique et récidivant. Surtout la nuit et au réveil ou déclenché/aggravé par les infections virales, le sport, le rire, l’exposition aux allergènes / irritants.
– évoluant par exacerbations (= poussées) avec variabilité des symptômes.
- Clinique 0
En général, la patient consulte en dehors des symptôme et l’examen clinique est normal.
En cas de symptôme d’asthme, on retrouve un sifflement expiratoire et des signes de difficulté respiratoire à évaluer (cf. PEC).
B ) Paraclinique
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : pose le diagnostic de 2 manières différentes
> Soit il existe un TVO au repos (VEMS/CVF<0,7).
Le diagnostic est posé par une réversibilité significative (augmentation VEMS ≥ 200mL ET 12% de la valeur initiale) voire complète (normalisation du VEMS > 80% et du VEMS/CVF > 0,7) du TVO après l’inhalation d’un BDCA ou une corticothérapie systémique de 2 semaines.
> Soit l’examen au repos est normal.
Le diagnostic est posé devant une hyperréactivité bronchique (dim. de 20% du VEMS suite à un test de provocation). La VPN du test est de 100% (pas de faux neg) mais sa VPP est d’environ 80% (autres pathologies : emphysème, insuffisance cardiaque gauche…)
Remarque : chez l’enfant de moins de 5 ans, les EFR ne sont pas réalisables. Le diagnostic sera porté par la suspicion clinique (symptôme, ACTD perso/familial d’allergie) et l’amélioration sous traitement.
Radio Thoracique : Elle est normale. Indispensable pour éliminer un diagnostic différentiel.
Debit Expiratoire de Pointe (DEP) : utilisation limitée pour le diagnostic, notamment pour identifier un asthme professionnel ou pour le suivi.
C ) Diagnostic différentiel
Symptômes cliniques semblables mais pas de TVO
– toux chronique 0
– syndrome d’hyperventilation
– dysfonction des cordes vocales
– BPCO
– Bronchectasie
– Mucoviscidose
– Bronchiolite constrictive
– Corps étranger
– Trachéobronchomalacie
– Insuffisance cardiaque
3) Evolution 1A
Evolution chronique par poussées. Les risques sont liés à l’asthme aigu grave, responsable de 1000 décès/an en France.
4) PEC 1A
A ) Bilan
- Bilan de gravité
> Gravité des symptômes / exacerbations : On distingue les exacerbations légères/modérées et les exacerbations sévères ou asthme aigu grave
| Légère/modérée | severe/AAG | |
|---|---|---|
| Parle avec |
Phrase | Mot |
| Position favorite |
assise | assis penché en avant |
| agitation | non | oui |
| FR | <30 | >30 |
| Muscle resp. accessoire | non | oui |
| FC | 100-120 | >120 |
| SpO2 | 90-95% | <90% |
| DEP (p/r meilleur valeur) | >50% | <50% |
> Gravité de l’asthme : elle s’évalue suivant le traitement nécessaire au contrôle de l’asthme !
- Recherche de facteurs favorisants
Les facteurs suivant favorisent l’inflammation bronchique et sont à rechercher dans le bilan initial et le suivi, à l’aide d’un interrogatoire ± examens complémentaire :
– Rhinite
– Allergie respiratoire (Prick-Test systématique)
– Allergie alimentaire
– Irritants bronchiques (tabac, pollution)
– Médicaments (β-bloquant, aspirine, AINS)
– Infections respiratoires
– Facteur psy (anxiété, stress)
– RGO
– Obésité
- Recherche de facteur de risque d’exacerbation
Lié à l’asthme
– Symptômes non contrôlés
– VEMS < 60%
– Absence de traitement par CSI
– Utilisation de BDCA > 1 flacon / mois
– ATCD d’intubation / d’hospitalisation en soins intensifs pour asthme
– Exacerbation sévère dans les 12 mois précédent
Lié au terrain
– Problème psychologique / socio-économique majeur
– Exposition au tabac / allergène
– Obésité, rhinite chronique, allergie alimentaire…
– Grossesse
– ATCD de maladie psychiatrique / pbl psycho-sociaux
– ATCD d’AAG avec ventilation assisté
– Hospitalisation / urgence pour asthme dans les 12 derniers mois
– Mauvaise observance, absence de traitement par CSI
– utilisation de BDCA > 1 flacon / mois
- Synthèse Diagnostic / Bilan 0
B ) Traitement
- Traitement des crises
Symptôme d’asthme : BDCA par voie inhalée.
Exacerbation légère et modérée
– BDCA par voie inhalée ++
– Corticothérapie systémique : predni 1mg/kg/j chez l’adulte (max 50mg) ou 2mg/kg/j chez l’enfant (max 40mg) pour 5-7j sans décroissance
± Oxygène
En l’absence d’amélioration après 1h, PEC comme un AAG
! Réévaluation clinique rapprochée !
Exacerbation sévère / asthme aigu grave
(cf fiche AAG)
- Traitement de fond (initial)
Un traitement de fond est à initier dès que le diagnostic d’asthme est évoqué, avant les résultats des EFR.
On débute par des corticostéroide inhalés (CSI) à dose faible (palier 2). En cas de tableau initial « sévère », on peut ajouter directement des bronchodilatateur de longue durée d’action (palier 3)
- PEC des facteurs favorisants
– PEC d’une allergie respiratoire, d’une rhinite, d’un RGO, de l’obésité, de l’anxiété
– Sevrage tabagique, éviction des polluants
– Prévention des infections respiratoires (vaccin anti-grippal, ± anti-pneumococcique)
– CI aux β-Bloquant, ± CI aux AINS/Aspirine en cas d’intolérance.
C ) Suivi et PEC au long cours
Un suivi est nécessaire :
– au min. 1x/an
– 3 mois après une modification de traitement
– mensuel pendant la grossesse
- Evaluation du contrôle de l’asthme
> Evaluation des symptômes (sur les 4 dernières semaines)
– Symptômes diurnes ≥ 2/semaine
– Prise de BDCA ≥ 2/semaine
– Réveil nocturne lié à l’asthme
– Limitation d’activité liée à l’asthme
1-2 item = symptômes partiellement contrôlés
3-4 items = symptômes non contôlés
> Evaluation de la fonction respiratoire, par mesure du VEMS. Peut être remplacé par le DEP (mais VEMS au moins 1x/an).
> Evaluation des exacerbations, par le nombre de cure de corticothérapie.
- Ajustement du traitement au long cours
Asthme contrôlé, ssi :
– les symptômes sont contrôlés
– absence d’obstruction bronchique : VEMS/CVF > 0.7 et VEMS > 80%
– les exacerbations sont rares (<2/an)
=> le traitement de fond est maintenu, voire réduit. Un traitement minimal par CSI faible dose reste cependant indispensable au long cours.
Asthme non contrôlé : augmentation du traitement par paliers
| Palier | Traitement de fond | sévérité de l’asthme § |
|---|---|---|
| 1 | aucun | Intermittent |
| 2 | CSI faible dose | Persistant léger |
| 3 | CSI faible dose + BDLA* | Persistant modéré |
| 4 | CSI moyenne/forte dose + BDLA* | Persistant sévère |
| 5 | CSI moyenne/forte dose + BDLA* + Anti-IgE** ou nouvelle biothérapie ou cortico systémique | Sévère |
* en 2e intention, le BDLA peut être remplacé par un anti-leucotriène
** Les anti-IgE sont indiqués dans les asthmes sévères non contrôlés avec VEMS < 80% et sensibilité prouvée à un pneumallergène perannuel
§ classification de l’asthme après 6 mois de traitement stable
- Autres
Education thérapeutique ++
– Technique de prise
– Plan d’action avec reconnaissance des situations d’urgence et CAT
– Vérification de l’observance
– CI à la plongée sous-marine (sauf asthme parfaitement contrôlé et avis d’un médecin fédéral de plongée, voir à cette adresse)
Réévaluation de la PEC des facteurs favorisants
7 réponses à “Asthme”
Les liste des FdR d’exacerbation et d’AAG gagneraient à être clarifiées / unifiées … Nous avons préféré laisser les listes du CEP sans interprétation
Relecture avec la version 2017 du CEP:
– Changement notable : le traitement de fond doit toujours être démarré avant les EFR (liste d’indications supprimée)
– La liste des FdR d’exacerbations et d’AAG n’a pas changé
Pour le traitement, voir aussi le Tableau sur le traitement de l’asthme, réalisée par Mikak, externe à Nantes, 2018 (pdf)
„Un traitement minimal par CSI faible dose reste cependant indispensable au long cours.“
=> donc le palier 1 (= absence de ttt de fond) ne sert à rien…
Bonjour, juste pour apporter un peu de précision, il me semble que cette phrase fait référence au contexte d’une décroissance d’un traitement de fond lorsque l’asthme est contrôlé. En revanche si l’asthme est léger intermittent et qu’il est bien contrôlé par un palier 1 (définition d’un asthme léger intermittent) je ne pense pas qu’un CSI faible dose soit nécessaire !
En tout cas merci beaucoup pour vos fiches !
Le problème, c’est qu’on commence par le palier 2 dès suspicion d’asthme
« On débute par des corticostéroide inhalés (CSI) à dose faible (palier 2) »
=> Comment revenir au palier 1 ?!
L‘asthme est-il considéré comme „controlé“ en cas de symptomes „partiellement controlé“ ?!