Infectiologie – urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 154
(Pour les particularités pédiatriques, voir fiche dédiée)
Définitions 1A, 2
Bactériémie / fongémie : présence de bactéries / champignons dans le sang
Sepsis : dysfonction d’organe engageant le pronostic vital, liée à une réponse hôte dérégulée à une infection suspectée ou prouvée.
La dysfonction d’organe est évaluée par le score SOFA, un score ≥ 2 (ou une augmentation de 2 points en cas de dysfonction pré-existante) lié à une infection.
Mervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3; et al
Le qSOFA (quick SOFA) permet d’identifier rapidement les patients les plus à risque (en réanimation), il comporte 3 critères (≥ 2 pour suspecter un sepsis) :
– Fréquence respiratoire > 22 / min
– PAS < 100 mmHg
– Toute altération mentale (Glasgow < 15)
Choc septique : sepsis avec un risque accru de mortalité lié à de profondes anomalies métaboliques, cellulaires et circulatoires. En pratique, cela inclut les patients en sepsis avec des lactates > 2 mmol/L ET une hypotension artérielle (malgré un remplissage vasculaire adéquat), nécessitant l’utilisation de vasopresseurs
Notes :
– les critères de SRIS gardent leur utilité dans le diagnostic des infections, mais ils sont aspécifiques et traduisent plus souvent une réponse adaptée à une infection de gravité moindre
– le terme « sepsis sévère » devient désuet dans cette terminologie
Epidémiologie :
– Incidence des bactériémies / fongémies en milieu hospitalier = 1%
– Incidence sepsis sévère en France = 70.000/an 1B
Etiologie : quelques données
| Portes d’entrée des bactériémies communautaires et associées aux soins | Agents infectieux des bactériémies communautaires | Portes d’entrée des chocs septiques 1b |
|---|---|---|
| Uro-génital (sonde ++) 20% Cathéter 20% Respiratoire 15% Digestive 15% |
E. Coli 30% Staphylocoque 30% Autre BGN 20% Pneumocoque 10% |
Pulmonaire 50% Digestive et biliaire 20% Urinaire 10% Sur cathéter 5% |
| Clinico-biologique |
|---|
| Bactériémie/fongémie : interprétation des hémocultures Sepsis : SOFA ≥ 2 (ou +2 points) ou 2 critères qSOFA secondaire à une infection Choc septique : sepsis + lactates > 2 mmol/L + hypoTA nécessitant des vasopresseurs |
A ) Clinique
Anamnèse : fièvre élevée ± frissons et sueurs, ou hypothermie (entérobactéries)
Apyrexie dans certaines circonstances :
– Sujet âgé
– Immunodépression, corticothérapie
– Traitement anti-pyrétique
Clinique : variée selon la porte d’entrée et les éventuelles localisations secondaires, le germe en cause, le terrain…
B ) Paraclinique
- Hémocultures
Prélèvement : toujours par paires, un flacon en aérobiose et le second en anaérobiose. On réalise 2 à 3 paires d’hémoc. sur plusieurs sites différents, ou espacées de 30min (pas de consensus) en dehors d’un sepsis, avant tout antibiotique, en condition d’asepsie stricte.
Cas particuliers
– Suspicion de bactériémie/fongémie sur cathéter central : le 2ème site sera le cathéter.
– Suspicion d’endocardite : on réalisera des prélèvements espacés dans le temps.
– Signes de gravité : les 2 paires seront réalisées sur le même site afin de ne pas retarder l’ATBthérapie.
Résultats: en 24-48h (sensibilité de 80-90% au 1er prélèvement, +10% avec le 2e prélèvement). On conclura à une bactériémie / fongémie dans 3 cas :
1) Isolement d’un même germe sur plusieurs hémoc. dans un contexte clinique compatible
2) Isolement d’un pathogène obligatoire sur une seule hémoc.
Staphylocoque Aureus
Streptocoque Pneumoniae
E. Coli et entérobactéries
Pseudomonas aeruginosa
Brucella
Listeria
Pasteurella
Candida…
3) Isolement d’un organisme commensal sur au moins 2 hémoc. de 2 paires différentes, avec clinique compatible (porte d’entrée cutanée, neutropénie…)
Staphylocoques coag nég
Corynebacterium sp.
Bacillus sp. …
Note 1B : un rapport quantitatif des hémocultures sur KT / périphérique ≥ 5 ou un délai différentiel de positivité ≥ 2h sont en faveur d’une bactériémie sur cathéter.
- Autres examens
Orientation précoce du diagnostic : BU ± ECBU, Rx pulmonaire…
La PCT n’est pas dosée systématiquement. Une valeur < 0,25 ng/mL rend peu probable l’existence d’une bactériémie / fongémie.
A) Histoire naturelle
La séquence bactériémie – sepsis – choc septique n’est pas toujours observée :
– Un quart des bactériémies / fongémies sont associées à un sepsis / choc septique
– Mais seulement 40% des sepsis graves / choc septiques sont associés à une bactériémie
B) Complications
Bactériémie / fongémie à S. Aureus et candida : localisations secondaires fréquentes, nécessitent un suivi particulier
– Bactériémies à S. Aureus : 10% d’endocardite infectieuse 1A , ostéites, arthrites, méningites 1B
– Candidémie : choriorétinite, endocardite
Bactériémie à S. Pneumoniae 1B : méningites, arthrites, péritonites, péricardites
Bactériémie à méningocoque 1B : purpura fulminans
C) Pronostic
Les nouveaux critères sont fondés sur l’impact pronostique ++ : les patients hospitalisés en sepsis ont une mortalité de 10%, cette valeur dépasse 40% pour ceux en choc septique. 2 L’extension des marbrures aux membres inférieurs a prouvé son rôle péjoratif sur le pronostic 1B .
Candidémies : 40% de mortalité, le pronostic se redresse avec un traitement antifongique précoce
A ) Bilan
En cas de suspicion de bactériémie / fongémie / sepsis, il faut réaliser :
1) Les hémocultures, 2 à 3 paires
2) Bilan systématique à la recherche de signes de gravité : signes de sepsis grave, neutropénie et asplénie, et signes de complication
3) Bilan adaptatif à la recherche d’une porte d’entrée ou d’une localisation secondaire
| Bilan systématique devant un SRIS, un sepsis ou une bactériémie |
|---|
| Clinique : constantes : glasgow, température, FC, FR, pression artérielle, diurèse |
| Bio – Glycémie – NFS, plaquettes, TP, INR – Gaz du sang, lactatémie – Créatininémie, bilirubinémie |
| Imagerie : ETT si infection à staph. Aureus, streptocoque (sauf A et pneumocoque), entérocoque ou candida |
| Autres selon la clinique et l’organisme retrouvé aux hémocultures – Entérobactérie : ECBU + imagerie des voies urinaires et biliaires (écho ou TDM) – Candidémie : FO – Entérocoque 1B : coloscopie et scanner abdomino-pelvien – Streptocoque oral 1B : panoramique dentaire |
B ) Traitement
- PEC immédiate du sepsis / choc septique 1B
En cas de purpura fulminans (présence d’au moins 1 élément ecchymotique > 3mm et/ou nécrotique) : C3G 2g IV immédiatement (avant hémocultures)
Préparation à la prise en charge réa : déshabiller et scoper le patient, avec surveillance des constantes, mise en place de 2 VVP
± Oxygénothérapie si sat < 92%, correction d’une anémie (transfusion), d’une insuffisance surrénalienne (corticoïdes)
Traitement de l’hypotension : remplissage et vasoconstricteurs
– NaCl 0.9% 500mL à faire passer toutes les 15min jusqu’à atteindre une PAM ≥ 65mmHg (test de levée de jambe pour vérifier l’efficacité)
– ± Vasoconstricteurs : Noradrénaline 0.5 µg/kg/min immédiatement si PAD < 40 mmHg, ajout de corticostéroïdes ssi persistance de l’hypotension
– Risque d’OAP : surveillance de l’oxymétrie, auscultation ± radio
Hémocultures, compléter le bilan (cf paragraphe précédent) dans la mesure du possible
Différentes techniques de monitoring peuvent être employées ensuite sans qu’il existe de consensus : ETT, ETO, cathétérisme pulmonaire droit…
- ANTI-INFECTIEUX en < 1h – durée moyenne de 5-10 jours (14j d’emblée pour S. Aureus et Candida)
> En présence de signe de gravité (sepsis grave, choc septique, neutropénie ou asplénie) : antibiothérapie probabiliste à visée bactéricide à débuter dès la suspicion clinique de bactériémie.
| Situation clinique | Antibiotiques IV |
|---|---|
| Foyer digestif, voies biliaires – communautaire | (Cefotaxime ou ceftriaxone), FQ 2nde int. + Imidazolé ± aminoside |
| Foyer urinaire – communautaire | (Cefotaxime ou ceftriaxone), FQ 2nde int. ± aminoside |
| Pneumonie aiguë communautaire | (Cefotaxime ou ceftriaxone) + lévofloxacine ou macrolide |
| Pas de foyer – communautaire | (Cefotaxime ou ceftriaxone) ± aminoside |
| Pas de foyer – infection associée aux soins | (Céfépime, ceftazidime ou imipénème) + amikacine ± vancomycine ± Echinocandine selon terrain |
Les infections nosocomiales fréquentes seront traitées dans un item spécifique (UE1 – item 4).
> En l’absence de signe de gravité : antibiothérapie probabiliste orientée par l’examen direct des hémocultures puis adaptée à l’ATBgramme, en IV puis relai PO sous certaines conditions*
Staphylocoque : Pénicilline M, ± vancomycine si FdR de SARM. Traitement long (jusqu’à 6 semaines si localisation secondaire, persistance de la bactériémie…)
Streptocoques (groupe A, D notamment entérocoque, pneumocoque), listeria : amoxicilline
Entérobactéries : C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) dans un contexte communautaire
FQ en 2nde intention sauf sur un foyer pulmonaire
± imidazolé si foyer digestif ou biliaire ou non trouvé
Candidose : fluconazole ou échinocandine (caspofungine, micafungine)
* Conditions au relai PO :
– Absence de signes de gravité, d’endocardite
– Bonne biodisponibilité
– Absence de troubles de l’absorption (vomissements, troubles intestinaux…)
- Traitement de la porte d’entrée et des localisations secondaires
Traitements de natures diverses (ablation de matériel étranger ++, antibiothérapie prolongée, drainage d’abcès…)
Les fongémies à Candida surviennent essentiellement sur un terrain à risque (immunodépression, ATBthérapie préalable, voies veineuses prolongées, toxico IV…), la recherche d’une porte d’entrée est particulièrement importante.
C ) Suivi
Surveillance des constantes jusqu’à apyrexie ou amélioration clinique
Contrôle des hémocultures : non-systématique
– A 48h de traitement si bactériémie à S. Aureus ou candidémie
– Si aggravation de l’état clinique ou suspicion d’endocardite
Bilan en cas de persistance / aggravation de la bactériémie ou fongémie
– Surveillance clinique : vérifier porte d’entrée et localisations secondaires, iatrogénie, maladie thrombo-embolique…
– Surveillance biologique : CRP, hémocultures, nouvelle adaptation si nécessaire
Une réponse à “Bactériémie, sepsis et choc septique”
Rappel : la fièvre n’est pas systématique, et semble être un facteur de BON pronostic en cas de sepsis ! Lire notamment https://www.vidal.fr/actualites/21161/infection_generalisee_sepsis_forte_valeur_pronostique_de_la_temperature_prise_aux_urgences/