Ophtalmologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini

1) Rappels anatomiques ¹

A ) Globe oculaire

3 enveloppes ou membranes…

• Externe : sclère = coque fibreuse prolongée en avant par la cornée et recouverte par la conjonctive. La zone de jonction est le limbe scléro-cornéen

• Intermédiaire : uvée avec d’arrière en avant
  • La choroïde: tissu vasculaire nutritif
  • Les corps ciliaires: constitués des procès ciliaires (sécrétion de l’humeur aqueuse et insertion du zonule = ligament suspenseur du cristallin) et du muscle ciliaire responsable de l’accommodation du cristallin
  • L’iris, diaphragme circulaire perforé, capable de myosis (diminution du diamètre pupillaire sous l’effet du sphincter de la pupille) et de mydriase (dilatateur de l’iris) selon l’intensité lumineuse environnante

• Interne : rétine qui tapisse la face interne de la choroïde, constituée des cellules neuro-sensorielles (cônes et bâtonnets, cellules bipolaires et ganglionnaires) reposant sur un épithélium pigmentaire monostratifié. La portion avant de la rétine forme l’ora serrata

… qui entourent un contenu normalement transparent :

• Humeur aqueuse: liquide fluide contenu dans la chambre antérieure, évacuation à travers le trabéculum (dans l’angle irido-cornéen) dans le canal de Schlemm

• Cristallin: lentille biconvexe capable de déformation sous l’effet du zonule tendu par le muscle ciliaire, à l’origine de l’accommodation de la vision de près ou de loin

• Corps vitré: liquide visqueux contenu dans la chambre postérieure, entouré d’une membrane hyaloïde qui le sépare de la rétine sur les 4/5 postérieurs de l’œil

Ressources images : globe oculaire

B ) Voies optiques

La tête du nerf optique = papille optique naît en arrière de la sclère, les axones des cellules neurosensorielles de la rétine forment ensuite les fibres du nerf optique.

Celui-ci passe par le canal optique du sphénoïde pour pénétrer la boîte crânienne.

Au niveau du chiasma, juste au-dessus de la selle turcique, s’opère un échange de fibres : la partie correspondant à l’hémi-champ visuel nasal de chaque œil décusse, de sorte que les informations visuelles l’hémi-champ gauche se trouvent toutes sur la bandelette optique droite et inversement.

Ces bandelettes optiques contournent les pédoncules cérébraux pour aboutir aux corps genouillés / géniculés externes, face latérale des pédoncules.

Enfin, les radiations optiques relient les corps genouillés externes au cortex occipital, en formant une fine lame de substance blanche face externe des ventricules latéraux. Elles se divisent en 2 faisceaux pour les lèvres supérieure et inférieure de la scissure calcarine.

Ressources images : voies optiques

C ) Annexes

• SYSTEME OCULOMOTEUR

Composé de 6 muscles s’insérant sur la sclère :

• 4 muscles droits (sup, inf, interne et externe)
• 2 muscles obliques (supérieur avec une attache au niveau de la trochlée, et inférieur)

Et de 3 paires de nerfs crâniens :

• Oculomoteur commun (III) :
  • Droits supérieur, interne et inférieur
  • Oblique inférieur
  • Innervation des muscles ciliaires et de l’iris (accomodation, voie efférente du RPM)
  • Releveur de la paupière supérieure
• Nerf trochléaire (IV): oblique supérieur
• Nerf abducens (VI): droit externe

• PROTECTION DU GLOBE OCULAIRE

Paupières : formées du tarse, charpente fibreuse, et du muscle orbiculaire d’innervation faciale (VII). Leur rôle est de protéger les yeux des agressions, et d’étaler le film lacrymal sur la cornée

Conjonctive : recouvre la face interne des paupières (conjonctive palpébrale) et la sclère jusqu’au limbe scléro-cornéen (conjonctive bulbaire)

Film lacrymal

• Sécrétion : glande lacrymale principale (partie supéro-externe de l’orbite) et glandes accessoires dans les paupières et la conjonctive
• Evacuation : points et canalicules lacrymaux de part et d’autre de l’angle palpébral interne se rejoignent dans le canal lacrymal, prolongé jusqu’au cornet inférieur

Ressources images : annexes ophtalmiques

3) Sémiologie et explorations ophtalmologiques ¹

A) Troubles fonctionnels

Ils seront pour certains développés dans des items spécifiques

Œil rouge / douloureux

• Douleur superficielle : sensation de grains de sable
• Douleurs profondes : modérées ou intenses, +/- irradiation dans le territoire du trijumeau, photophobie et blépharospasme

Troubles visuels

• Baisse d’acuité intéressant la vision de près et/ou de loin, du simple flou à la cécité
  • Troubles de la réfraction
  • Autres causes de baisse de l’AV (BAV)
  • On parle d’amaurose pour une BAV sans altération des milieux de l’œil (trouble de la rétine ou des voies optiques) ⁰

• Altération du champ visuel:
  • Scotome central / caeco-central : tache centrale sombre (scotome relatif) ou complètement noir (scotome absolu)
  • Déficit du champ visuel périphérique

• Métamorphopsies = déformation d’objets

• Diplopie: monoculaire ou binoculaire. Les diplopies binoculaires disparaissent à l’occlusion d’un œil

• Fatigue visuelle: difficultés attentionnelles, céphalées en fin de journée

• Myélodésopsie = sensation de ‘mouches volantes’

• Phosphènes = éclairs lumineux

• Héméralopie: gêne en vision crépusculaire ou au passage à l’obscurité

B) Signes physiques

Sont regroupés ici les signes trouvés à l’inspection ou à l’aide d’instruments simples.

Examen de la conjonctive : pour être complet il nécessite de retourner le tarse de la paupière supérieure à l’aide d’un coton-tige par exemple.

• Rougeur et sa localisation : diffuse, localisée, cercle péri-kératique…
• Chémosis = œdème conjonctival
• Présence d’une plaie ou d’un CE

Ressources images : signes conjonctivaux

Examen de la cornée

• Opacité: diffuse (œdème cornéen) ou localisée (ulcération)
• Test à la fluorescine: instillation d’une goutte de fluorescine puis examen à la lumière bleue (les zones ulcérées réfléchissent en vert)

Ressources images : signes cornéens

Examen de la chambre antérieure

• Aspect pupillaire en myosis ou mydriase
• Hypopion = présence de pus
• Hyphéma = présence de sang
• Synéchies irido-cristalliniennes : responsables d’une déformation pupillaire
• Iridodialyse = désinsertion de la base
• Rupture de sphincter de l’iris
• (Sub-)luxation ou opacité du cristallin

Ressources images : chambre antérieure

Oculomotricité : testing séparé dans l’axe des 6 m. oculomoteurs (ductions), et testing conjugué (versions)

Mesure de l’AV : réalisée séparément pour chaque œil, sans et avec une correction optimale

• Echelle de Monoyer à 5m de distance, cotation de 1 à 10/10
• Echelle de Parinaud à 33cm cotation de P14 à P1,5

Ressources images : mesure de l’AV

Etude du champ visuel CV

• Examen du CV au doigt, débrouillage en comparant le CV du patient au sien
• Grille d’Amsler: dépistage d’un scotome central / de métamorphosies

Ressources images : étude du CV

Etude du fond d’œil FO

• Ophtalmoscopie directe à l’ophtalmoscope : donne une image droite et sans relief du pôle postérieur uniquement, mais d’apprentissage aisé
• Ophtalmoscopie indirecte avec une lentille tenue à la main : donne une image inversée avec du relief du pôle postérieur +/- de la rétine périphérique ; mais d’apprentissage complexe

Vision des couleurs

• Tables pseudo-isochromatiques (atlas d’Ishihara) dans le dépistage des dyschromatopsies congénitales
• Test de Farnsworth dans le dépistage des dyschromatopsies acquises (consiste à trier des pastilles de couleur de la plus claire à la plus foncée)

Ressources images : vision des couleurs

C) Examens complémentaires

Périmétrie (champ visuel) :

• Périmétrie cinétique: avec un appareil de Goldmann, projection d’un point lumineux de la périphérie vers le centre jusqu’à perception du patient. Réalisé pour plusieurs méridiens, avec des signaux de taille et d’intensité décroissante
• Périmétrie statique: explore le champ visuel central plus précisément en augmentant l’intensité de points lumineux fixes jusqu’à perception par le patient (glaucome ++)
• Résultats normaux : sensibilité décroissante de la macula à la périphérie, scotome physiologique (tâche aveugle de la papille = tâche de Mariotte), aplatissements dans les méridiens en regard de l’arcade sourcillière et du nez

Ressources images : périmétrie

Lampe à fente (biomicroscope) :

Dépistage de signes inflammatoires : précipités rétro-cornéens, ou bien des cellules et protéines visibles dans l’humeur aqueuse = phénomène de Tyndall.

Examen de la cornée, de l’iris et du cristallin

C’est l’instrument de base de l’ophtalmologiste, auxquels se peuvent se greffer différents appendices (tonomètre, gonioscope, lentille supplémentaire pour le fond d’œil biomicroscopique)

Ressources images : examen à la lampe à fente

Tonométrie : mesure de la pression intra-oculaire PIO = tonus oculaire

• Tonomètre à applanation
• Tonomètre à air pulsé

La PIO normale se situe entre 10 et 20 mmHg

Gonioscopie : étude de l’angle irido-cornéen

Biomicroscopie du FO :

• Pôle postérieur : visualisation de la papille, de la macula en dehors
• +/- examen de la rétine périphérique pour rechercher un décollement de rétine

Ressources images : fond d’oeil

Angiographie du FO :à l’aide d’un rétinographe

• A la fluorescine : étude dynamique aux temps artériel et veineux avec un filtre bleu
• Au vert d’indocyanine : visualisation des vaisseaux choroïdiens pathologiques (néovaisseaux de la DMLA, angiome de la choroïde)

Ressources images : angiographie du FO

Explorations électrophysiologiques :

• Electrorétinogramme ERG: enregistrement grâce à une électrode cornéenne du potentiel d’action rétinien en réponse à une stimulation lumineuse. Peu sensible, modifié en cas de lésion rétinienne étendue
• Potentiels évoqués visuels PEV : potentiel d’action du cortex occipital en réponse à une stimulation lumineuse. Explore l’ensemble des voies optiques (intérêt dans les neuropathies optiques et la SEP ++)
• Electro-oculogramme EOG: activité de l’épithélium pigmentaire

Echographie :

• Mode A : mesure du diamètre oculaire
• Mode B : utile pour rechercher un décollement de rétine, un CE intra-oculaire ou une tumeur oculaire / orbitaire

Tomographie en Cohérence Optique OCT : coupes plus précises que l’échographie ++

• Etude des affections maculaires : membrane prémaculaire, trou maculaire, quantification d’un œdème maculaire, vaisseaux choroïdiens
• Etude des fibres optiques : disparition précoce dans le glaucome chronique

Ressources images : OCT