Pédiatrie – Rhumatologie – Ortho
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 52
!! URGENCES !!
| Etiologiques |
|---|
| Infection ostéo-articulaire (IOA) Fracture Epiphysiolyse de hanche chez l’adolescent Tumeur osseuse, leucémie |
Déf : la boiterie est une anomalie de la démarche qui devient asymétrique
A) Etiologies survenant à tout âge
> Causes infectieuses : infections ostéo-articulaires (IOA)
NB : toute boiterie fébrile est une IOA, et tout épanchement articulaire fébrile est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire ! La fièvre peut cependant être modérée, en particulier chez le nourrisson ou en cas de spondylodiscite.
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Ostéomyélite aiguë | Sd douloureux fébrile de survenue brutale et boiterie avec palpation métaphysaire douloureuse (« près des genoux, loin du coude ») | Sd inflammatoire : CRP souvent > 20 mg/dL, polynucléose modérée ou absente Echo : recherche d’abcès sous-périosté, confirmation IRM Bactério en urgence avec PCR K. Kingae : hémoc ± plvt d’abcès sous-périosté |
| Arthrite septique | Sd douloureux fébrile de survenue brutale et impotence fonctionnelle d’un membre inf | Sd inflammatoire : CRP souvent > 20 mg/dL, polynucléose modérée ou absente Echo : recherche d’épanchement articulaire Bactério en urgence avec PCR K. Kingae : hémoc ± ponction articulaire |
| Spondylodiscite | Douleur inflammatoire 1B Signe du pot (refus de tenir en position assise par raideur rachidienne) 1B Retard d’acquisition de la marche 1B |
Sd inflammatoire : CRP souvent > 20 mg/dL, polynucléose modérée ou absente |
> Pathologies neuromusculaires
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Dystrophie musculaire (voire amyotrophie spinale) | Atteinte articulaire diffuse | |
| Hémiplégie cérébrale infantile | Retard d’acquisition à la marche, ou forme frustre révélée par une boiterie | |
| Tumeurs de la moelle spinale (primitive ou secondaire) | Raideur du rachis +++ Compression médullaire, atteinte de la queue de cheval |
> Malformations congénitales : inégalité de longueur des MI > 5 cm (une asymétrie de hauteur de hanche de 1-2 cm en radiologie est physiologique)
> Rhumatismes (genou ou cheville, exceptionnellement la hanche)
Les étiologies tumorales ont en commun une AEG, des sueurs nocturnes, et un caractère inflammatoire des douleurs. La radiographie suffit souvent à orienter le diagnostic (rupture de la corticale, plage d’ostéolyse ou d’ostéocondensation). 1B
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Tumeurs bénignes des membres ou du rachis | Rarement douloureuses, boiterie si fissuration associée | Rx |
| Tumeurs malignes des membres ou du rachis (sarcome osseux ++) | Localisation au genou ++ (extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia) Présentation trompeuse : tendinite, douleurs de croissance |
Rx |
| Localisation osseuse d’une hémopathie maligne * | Boiterie rebelle | Rx |
* 2 diagnostics dominent 1B
– 0-5 ans : neuroblastome métastatique
– A tout âge : leucémie aiguë lymphoblastique
B) Etiologies survenant à des âges spécifiques
> Avant 3 ans
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Fracture sous-périostée de jambe (fracture « en cheveu d’ange ») | Trauma en torsion passé inaperçu (chute de sa hauteur, pied dans les barreaux de lit) Seule fracture de jambe compatible avec l’appui et la marche |
Radio initiale : trait spiroïde à peine visible (« cheveu d’ange ») Scinti 1C : hyperhémie de jambe au temps osseux (hyperfixation) |
| Luxation congénitale de hanche | Terrain et signes néonataux MG : accouchement en siège, limitation d’abduction (constante), instabilité à la manœuvre de Barlow Boiterie dès l’acquisition de la marche (échec du dépistage) |
Radiographie des hanches |
> De 3 à 8 ans
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Synovite aiguë transitoire = « rhume de hanche » | Terrain : < 5 ans Boiterie aiguë matinale, douleur très variable Limitation de rotation interne et de l’abduction de hanche Atteinte bilatérale 20 % 1B |
Radio et écho normales 1A / ± épanchement articulaire 1B Pas de syndrome infectieux biologique 1A / ± élévation CRP isolée 1B |
| Ostéochondrite primitive de hanche = ostéonécrose fémorale supérieure = maladie de Legg-Calvé-Perthes | Terrain : garçon (80%) de 4 à 8 ans Boiterie d’installation progressive, augmentant à l’effort et en fin de journée, pas toujours douloureuse Limitation de la rotation interne et de l’abduction |
Radio : diminution de hauteur, aplatissement du noyau épiphysaire = image ‘en coup d’ongle’ sous-chondral (initialement), puis diagnostic plus évident 1A (image en coquille d’oeuf dans les formes évoluées 1B) IRM 1B : hyposignal T1 et hyperT2 (nécrose osseuse) |
> Après 10 ans et puberté
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Epiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) = glissement de l’épiphyse supérieure sur la métaphyse fémorale |
Terrain : surpoids 50 % 5 critères dg Bilatéralisation (20%) 2 formes |
Rx bassin de face : aspect élargi, feuilleté et mal dessiné du cartilage de croissance, diminution de la hauteur de l’épiphyse fémorale supérieure, voire classique ligne de Klein = tangente au bord supérieur du col fémoral, ne croise plus le pôle supérieur de l’épiphyse (formes avancées) + Rx des hanches de profil : bascule postérieure de l’épiphyse fémorale supérieure = signe direct du glissement |
| Apophysites de croissance 1B | Terrain : adolescent sportif Douleurs mécaniques au site d’insertion tendineuse, réveillées à la palpation de l’apophyse ou à la contraction musculaire contrariée |
Radio : ± signes d’apophysite (fragmentation et densification irrégulière du noyau d’ossification) |
| Ostéochondrite disséquante du genou | ? |
? |
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
L’âge de l’enfant est un élément essentiel d’orientation (cf. partie 1).
La présence d’une fièvre doit systématiquement faire rechercher une IOA (arthrite septique ou ostéomyélite). Un contexte traumatique récent oriente facilement vers une fracture, mais attention à ne pas incriminer trop facilement le traumatisme.
Analyse de la boiterie
– Boiterie d’épaule ou d’équilibration (si lésion de hanche, environ 40 % des causes de boiterie) : transfert du centre de gravité du côté de la hanche pathologique à chaque appui
– Boiterie d’esquive = boiterie antalgique : raccourcissement du temps d’appui du côté pathologique, transfert du poids du côté opposé
Le reste de l’examen clinique comporte
– La recherche d’une douleur associée (attention : douleurs de hanche fréquemment projetées sur le genou!)
– Une inspection et palpation des membres inférieurs (recherche de position vicieuse, de lésion cutanée, d’une amyotrophie quadricipitale commune aux formes organiques et anciennes de boiterie, d’une fracture sous-périostée de la diaphyse tibiale…)
– Un examen articulaire (notamment rachidien), neurologique, cutané et général.
B) Paraclinique
La prescription des examens complémentaires est guidée par les données cliniques.
| Bilan devant une boiterie de l’enfant |
|---|
| En cas de suspicion d’IOA (boiterie fébrile +++) – Biologie : NFS, CRP – Bactériologie : paire d’hémocultures pré-ATB, et/ou prélèvement sous AG de liquide articulaire (si arthrite) ou de pus d’un abcès sous-périosté. Pas de ponction osseuse systématique dans les ostéomyélites. |
|
Imagerie : intérêt de chaque technique – Echo (comparatif ++) : épanchement articulaire de hanche ou de cheville, abcès sous-périosté – Scintigraphie osseuse : hyperfixation osseuse ou articulaire chez le jeune enfant d’examen difficile – TDM / IRM : parfois guidé par les données de scintigraphie 1A, ssi fracture complexe après avis spécialisé 1C |
C) Synthèse 0
Non-réalisée pour le moment..! Pour patienter, voici la synthèse proposée dans le référentiel de pédiatrie.
