Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item 205
1) Généralités 1
Déf : La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique fréquente caractérisée par l’existence de symptômes respiratoires chroniques et d’une obstruction permanente et progressive des voies aériennes non complètement réversible.
Cela englobe 2 pathologies
> la bronchite chronique obstructive (BCO) : Toux productive quotidienne ou quasi-quotidienne d’une durée supérieure à 3 mois par an pendant 2 ans minimum, sans cause identifiable (en dehors du tabac ou de particules polluantes respiratoires ) associée au syndrome obstructif
L’absence de bronchite chronique n’exclut pas la BPCO.
> l’emphysème : élargissement anormale et permanent des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires sans fibrose asociée. Il peut être centro-lobulaire ou pan-lobulaire.
Epidémio
– 2,5 – 3,5 millions de personne en France dont 1 million symptomatique
– 3e ou 4e cause de mortalité d’ici 2030
– 16 000 décès par an en France 0
Physio 0
– initialement, obstruction des petites bronches entraînant une inflammation chronique (bronchite chronique) et/ou destruction alvéolaire (emphysème) : diminution de l’espace d’échange.
– l’effet shunt initial entraine une hypoxie hypocapnique
– mise en place de phénomène adaptatif = augmentation de l’effort respiratoire, vasoconstriction hypoxique de la circulation pulmonaire et polyglobulie.
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| signes respiratoires | TVO non réversible (EFR) |
A) Clinique
-
Anamnèse
FdR
– tabac +++
– polluants respiratoires, souvent professionnels (3 pathologies professionnels sont reconnues : mineur de fer, de charbon et poussières végétales )
– Pollution domestique dans les pays émergeants (fumée de combustion pour le chauffage ou pour la cuisine dans les locaux mal ventilés)
– Facteurs influençant la croissance pulmonaire in utero ou dans l’enfance (infections respiratoires)
– Génétique : déficit en alpha-1 antitrypsine (responsable d’un emphysème pan-lobulaire souvent précoce )
Signes fonctionnels
– dyspnée initialement d’effort évaluée selon l’échelle mMRC. Souvent sous-estimé par le patient !
– toux + expectoration (matinale en cas de bronchite chronique 0)
-
Examen physique
Signes physique selon l’aggravation progressive
| Stade/sévérité | Signes cliniques |
|---|---|
| Bronchite chronique simple | râles bronchiques |
| TVO ( Stade I et II) | Expiration lèvre pincée ; diminution du murmure vésiculaire ; distension thoracique (en tonneau) 0 |
| Avancé (Stade II et III) | Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (Inspiratoires : sterno-cléido-mastoïdien Expiratoires : Expiration abdominale active) ; Position du tripode 0 |
| Sévère (Stade III et IV) | Signe de Hoover à l’inspiration (pincement à la base du thorax) ; cyanose |
| Très sévère (décompensée) | Signes d’insuffisance cardiaque droite (par cœur pulmonaire chronique) ; hypercapnie |
Remarque : jamais d’hippocratisme digital 0
B) Paraclinique
RxT (signe d’appel). Elle est normale ou peut retrouver
– distension thoracique
– syndrome bronchique 0
– hyperclarté pulmonaire
– (la silhouette cardiaque et les artères pulmonaires sont normales en dehors des complications !)
Gaz du sang (signe d’appel) 0
– stade initial => effet shunt (hypoxie hypocapnique)
– stade avancé => acidose respiratoire compensée avec hypoxie
EFR : systématique, examen clé. Retrouve
– syndrome obstructif : VEMS/CV < 70%
– absence de réversivilité (< 200mL et < 12%) ou réversibilité incomplète.
– compliance et DLCO selon le stade et le type d’emphysème
C ) Diagnostic différentiel
– Asthme
– Dilatation des bronches
– Mucoviscidose
– Bronchiolite chronique de l’adulte 0
A) Histoire naturelle 1
Il dépend de nombreux facteur, le principal étant l’arrêt du tabac, seul mesure permettant de ralentir le déclin progressif et inéluctable de la fonction respiratoire.
La survie peut-être évaluer selon le score BODE
On distingue 4 stades de la BPCO selon le VEMS (à l’EFR, après l’administration de bronchodilatateur)
| Stade | VEMS (p/r ou théorique) | Symptômes (indicatif) |
|---|---|---|
| I | > 80% | léger |
| II | 50 – 80 % | modérée |
| III | 30 – 50 % | sévère |
| IV | < 30 % | très sévère |
B) Complications 0
- Aigüe
> exacerbation de BPCO 1 : aggravation simple des symptômes cliniques +/- signes infectieux.
> décompensation de BPCO : insuffisance respiratoire aigüe. Aux signes classiques d’IResp. aigüe s’associe les signes de BPCO, dont l’hypercapnie ! Les principales causes sont
– mauvaise tolérance d’une exacerbation de BPCO
– infectieux (pneumonie, infection urinaire)
– cardiaque (OAP, fibrillation auriculaire)
– pulmonaire (embolie pulmonaire, allergène, pneumothorax, cancer)
– iatrogène (arrêt d’un médicament / de l’oxygénothérapie, prise de sédatif)
- Chronique
> Insuffisance respiratoire chronique 1
– hypoxie (PaO2 < 60 mmHg) hypercapnique
– souvent accompagné d’une insuffisance cardiaque droite par coeur pulmonaire chronique
> emphysème centro-lobulaire (type B) : Dans de type d’emphysème, on retrouve un patient « bleu bouffi » avec
– distension thoracique modérée, sujet pléthorique
– RxT : raréfaction vasculaire (hyperclarté des sommets), coeur en sabot
– EFR : augmentation de la CPT
– insuffisance respiratoire chronique (patient cyanotique) avec coeur pulmonaire chronique (signe d’ICDte)
> emphysème pan-lobulaire (type A) : Dans ce type d’emphysème, on retrouve un patient « rose poussif » avec
– distension thoracique majeure avec tympanisme et diminution du murmure vésiculaire
– RxT : distension thoracique majeure avec hyperclarté des bases
– EFR : distension majeure (CPT augmentée), augmentation de la compliance de diminution du DLCO, cassure caractéristique de la courbe débit-volume
– pas de cyanose, d’hippocratisme digital, d’insuffisance cardiaque droite !
> Cancer broncho-pulmonaire : Il ne s’agit pas d’une évolution en soit, mais il est plus fréquent chez les bronchitiques chroniques.
A) Bilan
Objectif du bilan
– évaluation du retentissement fonctionnel (dyspnée selon l’échelle MMRC ++)
– évaluation des facteurs pronostics (tabac ++, état nutritionnel)
– stade de la BPCO
– fréquence des complications aigües (exacerbation / décompensation)
– recherche de complication chronique
– recherche de pathologies associées (vasculaire / cancero / cardiaque / infection ORL et dentaire)
Contenu du bilan
| BILAN |
|---|
| Interrogatoire : – sevrage tabagique ? – quantification de la dyspnée selon le stade MMRC – fréquence des exacerbations/décompensation |
| Examen à visée respiratoire : – EFR avec spirométrie, test de réversibilité et mesure du volume pulmonaire (systématique) – Gaz du sang (recherche d’une insuffisance respiratoire) -Polysomnographie (à partir du stade 3 : recherche d’une désaturation nocturne) 0 – Epreuve d’effort |
| Autres examens complémentaires : – Bilan cardiaque = Rx thoracique, ECG, ETT – TDM thoracique (recherche d’une bronchectasie ou d’un cancer broncho-pulmonaire, elle n’est pas systématique) – NFS – Endoscopie bronchique et œsophagienne (bilan initial et à chaque modification clinique) 0 – recherche d’un déficit en alpha-1 antitrypsine* – bilan vasculaire, ORL, buccal, urologique 0 – recherche d’une amyotrophie, d’une ostéoporose, d’une dénutrition, d’une anémie, d’une anxiété ou dépression etc. |
* la recherche d’un déficit en alpha-1 antitrypsine est indiqué en cas de
– BPCO avant 45 ans
– phénotype emphysème prédominant
– BPCO non ou peu tabagique
– antécédents familiaux d’emphyssème
B) Traitement
A chaque stade, ajout de nouvelle mesure (PEC au long cours)
> Stade 1
– arrêt du tabac et des autres FdR
– vaccination antigrippale annuelle, anti-pneumococcique / 5 ans
– PEC des comorbidités / éradications de foyers infectieux / PEC nutritionnelle
– Bronchodilatateur inhalé (anticholinergique et/ou beta2-mimétique) de courte durée d’action à la demande
– Réhabilitation respiratoire (= kiné respi et entrainement à l’exercice, PEC nutritionnelle et psychosociale)
> Stade 2
– Bronchodilatateur inhalé (anticholinergique et/ou beta2-mimétique) de longue durée d’action
> Stade 3
– corticoïdes inhalés
> Stade 4 (selon complications)
– PEC d’une insuffisance respiratoire chronique
– chirurgie de l’emphysème
(en cas d’exacerbation, cf fiche spécifique)
8 réponses à “Bronchopneumopathie chronique obstructive”
La bronchite chronique n’est pas forcément associée à un trouble obstructif. On parle de bronchite chronique simple, dont la définition clinique est identique. Elle évolue souvent vers la BPCO (sauf en cas d’arrêt de l’intoxication tabagique).
L’emphysème peut-être la cause de la BPCO (notamment en cas de déficit en alpha1-antitrypsine) ou une complication chronique.
Au sujet de la galénique des bronchodilatateurs :
– Selon la CEP, seuls les bronchodilatateurs inhalés sont recommandés
– Selon GOLD, les bronchodilatateurs inhalés sont à préférer aux bronchodilatateurs PO
Il existe une classification GOLD en 4 groupe ABCD, qui est actuellement sans conséquence sur la PEC (selon la CEP) et donc non-inclus dans les recommandations françaises.
Concernant la prescription de beta-bloquant en cas de maladie cardiaque associée, voir : https://www.revmed.ch/RMS/2006/RMS-50/31009
Résumé :
« L’administration d’un b-bloquant cardiosélectif est, d’une part, raisonnablement sûre en cas de BPCO non décompensée et, d’autre part, bénéfique en termes de mortalité chez les patients avec comorbidités cardiaques. En revanche, leur utilisation est contre-indiquée lors d’une exacerbation sévère bronchospastique ou d’un asthme mal contrôlé. Dans tous les cas, une surveillance clinique, voire fonctionnelle, s’impose »
Attention erreur (en attendant la MaJ globale de la fiche) :dans le Tableau des Stades, il faut lire pour le stade IV <30% ou <50% avec IRespC ou ICD
(et non >50%)
Tiens, cela a disparu ?!?
La dernière version de la reco GOLD (2019) est dispo ici
Bronchiolite chronique de l’adulte => ne semble pas vraiment être une maladie clairement définie