Onco – HGE
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 302
Def 0 : Tumeur maligne développé aux dépens de l’œsophage
Note : cette fiche ne traite que les tumeurs malignes de l’œsophage, les tumeurs bénignes sont rares (1%) et le plus souvent asymptomatiques.
Epidémio
– Incidence (Fr) : 5000 / an, 4e cancer digestif, en diminution
– Pic d’incidence entre 50 – 75 ans (rare avant 40 ans)
– Mortalité (Fr, 2015) : 3300 / an
– Sex-ratio masculin = 3
– Forte prévalence dans les départements du nord-ouest
Type anapath : carcinome épidermoïde ++ (CE) ou adénocarcinome (ADK, en augmentation : > 50% des cancers de l’œsophage) avec des FdR spécifiques
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| asymptomatique (stade précoce) Dysphagie progressive (stade avancé) |
Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies |
A ) Clinique
Terrain et facteurs de risque : selon le type anapath (2 principaux). Un second cancer synchrone est présent dans 10 % des cas.
| Cancers épidermoïdeS | ADK |
|---|---|
| Séquence dysplasie de bas grade – haut grade (CE in situ) – CE infiltrant 1B
Lésions pré-cancéreuses rares : sd de Plummer-Vinson (glossite + anémie microcytaire hypochrome + koïlonichie chez la femme), oesophagite caustique (après plusieurs décennies d’évolution) ou radique, achalasie (discuté) Autres facteurs suspectés : boissons chaudes, virus HPV, facteurs professionnels 0 (hydrocarbures, particules mécaniques) |
Séquence RGO – endobrachyoesophage (en particulier > 3 cm / circonférentiel / associé à une dysplasie) – carcinome in situ – ADK Lésion pré-cancéreuse : endobrachyoesophage (RR = 40 0) Obésité (RR = 2,5 0) et surpoids Autres : sexe masculin, tabac |
Signes fonctionnels
– Dysphagie d’aggravation progressive avec perte de poids dans les stades avancés
– Dysphonie par envahissement du nerf récurrent
– Toux post-déglutition voire pneumopathie (fistule oeso-bronchique), dyspnée inspiratoire (compression trachéale)
– Douleurs thoraciques ou dorsales dans les cancers évolués
Signes physiques
– Extension lymphatique : ADP sus-claviculaire ou cervicale (Ganglion de Troisier par ex …)
– Signes associés 0 : hépatopathie alcoolique, cancer bronchique…
B ) Paraclinique
Dépistage et surveillance systématique des endobrachyoesophages : l’endoscopie est pratiquée à intervalles de 2 à 5 ans selon la longueur de l’EBO, en l’absence de dysplasie.
Note : ces mesures de dépistage n’ont pas permis de diminuer la mortalité (faible proportion d’oesophages de Barrett évoluant en ADK, 1-5%).
Endoscopie oeso-gastrique
– Impérative devant toute dysphagie de l’adulte, permettant de visualiser la tumeur et de réaliser les biopsies (≥ 8 pour un diagnostic histo de certitude)
– Les ADK sont souvent localisés au 1/3 inférieur de l’oesophage 1B
Histologie
– CE : coloration au lugol positive 1A, kératinisation 1B
– ADK bien différencié : coloration au bleu de méthylène positive ou technique de post-traitement de l’image avec endoscope spécial 1A, structure en tubules 1B
Les sites métastatiques les plus fréquents sont le poumon, le foie et l’os 0.
Facteurs pronostiques : la morbidité est directement corrélée à l’état de dénutrition, elle est souvent aggravée par la persistance du facteur alcoolo-tabagique
Survie à 5 ans : 40% après chirurgie curative
A ) Bilan
Bilan d’extension : ne doit pas retarder la RCP et la décision de traitement (< 1 mois)
| Bilan d’extension d’un cancer de l’oesophage |
|---|
| Bilan initial – TDM thoraco-abdominale systématique (suspicion d’envahissement local si disparition du liseré graisseux entre la tumeur et la plèvre, trachée, aorte ou péricarde 0) – Examen ORL si CE et/ou contexte alcoolo-tabagique – Fibroscopie bronchique (sauf ADK du 1/3 inférieur chez un non-fumeur) – TDM cérébrale et scintigraphie osseuse ssi signe d’appel – Vidéo-endoscopie en haute résolution, écho abdo 0 |
| En l’absence de métastase ou d’envahissement trachéal, ajouter – Echo-endoscopie oesophagienne : évaluation de l’infiltration ± ponction écho-guidée d’ADP – TEP : le plus sensible pour détecter les métastases, ou bilan pré-radiothérapie |
Classification (TNM et UICC 2010)
| TNM | |
|---|---|
| T | Tis : carcinome in situ T1 : envahissement de la muqueuse (T1a), de la sous-muqueuse (T1b) T2 : envahissement de la musculeuse T3 : envahissement de la séreuse T4 : tumeur résécable envahissant la plèvre, le péricarde ou le diaphragme (T4a), tumeur non-résécable envahissant les autres structures de voisinage comme l’aorte, les corps vertébraux, la trachée (T4b) |
| N | N1 : 1-2 ADP régionale(s) * N2 : 3-6 ADP régionales * N3 : ≥ 7 ADP régionales * * ADP régionales = cervicales, thoraciques et abdominales supérieures, y compris coeliaques |
| M | M1 : présence de métastase à distance = viscérale ou ADP sus-claviculaire ou lombo-aortique |
| Stades UICC | |
| Stade 0 | pTis N0 M0 |
| Stade I | IA : pT1 N0 M0 IB : pT2 N0 M0 |
| Stade II | IIA : pT3 N0 M0 IIB : pT1-T2 N1 M0 |
| Stade III | IIIA : pT4a N0 M0 ou pT3 N1 M0 ou pT1-2 N2 M0 IIIB : pT3 N2 M0 IIIC : pT4a tout N M0, pT4b tout N M0, tout pT N3 M0 |
| Stade IV | M1 (tous T tous N) |
Note 1B : les cancers de l’oesophage dits « superficiels » concernent les stades Tis et T1, ils font l’objet d’une sous-classification allant de m1 à SM3 selon la profondeur histologique de l’invasion. Les CE infiltrant la sous-muqueuse profonde (SM3) sont associés à des ganglions régionaux métastatiques dans 30 % des cas.
Bilan des complications et comorbidités
– Bilan nutritionnel : IMC, albumine
– Bilan hépatique
– EFR
A l’issue de ces bilans, plus de 50 % des patients ont une contre-indication au traitement chirurgical, soit à cause de l’extension de la maladie, soit à cause de comorbidités.
B ) Traitement
- Mesures générales
Suivi nutritionnel : alimentation par SNG ou gastrostomie
PEC de la douleur
Kinésithérapie respiratoire
PEC psychologique et sociale, sevrage alcoolo-tabagique
- Traitements curatifs
> Indications
Stades 0 et I : traitements endoscopiques privilégiés 1A, envisager la résection chirurgicale en cas de récidive ou d’échec du traitement endoscopique, ou d’envahissement plus important que prévu de la pièce anapath. Radio-chimiothérapie ssi CI opératoire 0.
Stade II : envisager systématiquement la chirurgie ± précédée d’une chimio- ou radio-chimiothérapie
Stade III
– Cancers épidermoïdes : radio-chimiothérapie néoadjuvante ou exclusive (dans ce cas, chirurgie de rattrapage en cas de persistance ou de récidive précoce)
– ADK : chimio- ou radiochimiothérapie néoadjuvantes puis chirurgie, ou radiochimio exclusive
Stade IV
Chimiothérapie palliative à base de sels de platine (Etat général bon, OMS<2)
> Modalités
Traitements endoscopiques : le standard est la mucosectomie locale pour les lésions surélevées, ou les lésions précancéreuses
Chirurgie (lourde!) : œsophagectomie transthoracique subtotale + curage ganglionnaire médiastinal et coronaire stomachique (≥ 6 ganglions médiastinaux pour le TNM) et plastie gastrique
Radio-chimiothérapie : résultats équivalents à la chirurgie dans les formes localement avancées, morbidité moindre
– L’irradiation ne dépasse pas 50 Gy, en 5 semaines
– Chimio à base de 5-FU + cisplatine ou oxaliplatine
- Traitements palliatifs
Pose d’une endoprothèse oesophagienne auto-expensible = stent oesophagien
– En cas de dysphagie importante
– En urgence en cas de fistule oeso-bronchique (stent oesophagien ouvert et/ou trachéo-bronchique)
Si l’état général est conservé : chimio- ± radiothérapie, suivi tous les 2-3 mois
C) Suivi
Il s’agit du suivi après un traitement curatif.
Surveillance clinique : / 3-6 mois pendant 5 ans
Après radiochimiothérapie exclusive
– Endoscopie tous les 6-12 mois, en particulier en cas d’endobrachyœsophage persistant
– ± TDM thoraco-abdo-pelvienne pour dépister une récidive métastatique potentiellement traitable par chimiothérapie
Examen ORL + endoscopie bronchique : / an chez les patients volontaires porteurs d’un cancer épidermoïde (recherche d’un cancer métachrone)
4 réponses à “Tumeur de l’oesophage”
Merci, c’est intégré ! 🙂
L’examen ORL (+ endoscopie bronchique*) annuelle est conseillée dans le suivi des cancer épidermoïdes et non pas dans les ADK (recherche de cancer ORL métachrone).
Source : Med-Line CANCÉRO 2017
* = Non précisé dans cette source.
Merci pour cette correction ! Il s’agit d’une erreur de notre part à priori (je n’ai que le ref. de dig. 2015 sous la main mais il parle de cancer épidermoïde, ce qui est logique).
A noter cependant que la RBP de la SNFGE ne recommande qu’une fibro à 2 ans : « Examen ORL annuel pour les cancers épidermoïdes et fibroscopie digestive à 2 ans, à la recherche d’un cancer métachrone »
Merci beaucoup pour ces précisions