1) Généralité 1A
Déf 0 : tumeur maligne de la prostate
Epidémio
– Incidence (Fr) = 54.000 cas / an chez l’homme > 50 ans, prévalence vie entière estimée à 1/8 français 1B
– Mortalité (Fr) = > 10000 morts / an (10,5 / 100k en 2011), 2e cause de mortalité par cancer chez l’homme, en diminution
– 5e cause de décès par cancer (tous sexes confondus)
– Exceptionnel avant 40 ans, l’incidence sur les séries autopsiques atteint 70 % chez les hommes âgés de plus de 90 ans
Type anapath
– Adénocarcinome +++ : localisation périphérique sur la prostate (par opposition à la zone de transition où se développe l’HBP)
– Carcinome neuroendocrine (rare) : souvent par transformation d’un ADK prostatique traité par suppression androgénique 1B
– Rhabdomyosarcome, tumeur stromale, etc. (exceptionnels)
-
Dépistage du cancer de la prostate
Il est bien établi qu’un dépistage de masse n’est pas utile, mais l’intérêt d’un dépistage individuel précoce du cancer de la prostate reste débattu. Ce dépistage peut être proposé après discussion avec le patient par réalisation d’un TR et dosage de PSA, à partir de 45 ans pour les patients à risque (cf. paragraphe précédent, FdR) et de 50 ans pour les autres, jusqu’à 74 ans (si l’espérance de vie reste > 10 ans). Le bénéfice d’un dépistage commence à apparaître après 10 ans de suivi. 1A
L’INCa ne recommande ni dépistage de masse, ni dépistage chez les personnes à risque 4
Interprétation / CAT selon le dépistage 0 :
| Situation | Interprétation / CAT |
|---|---|
| Dosage initial < 1 ng/mL | Prochain dosage après 8 ans |
| PSA > 1 ng/mL à 45 ans | Augmentation significative du risque de mortalité spécifique et de cancer avancé ou métastatique même 25 ans après ce 1er dosage Prochain dosage après 2-4 ans |
| PSA > 2 ng/mL à 65 ans | Idem + risque relatif de décès par cancer de la prostate = 26 Prochain dosage après 2-4 ans |
| PSA > 4 ng/mL ou TR suspect | Consultation urologique en vue de l’indication d’une biopsie prostatique échoguidée (12 plvts) |
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| ± signes fonctionnels urinaires, hématurie, nodule dur et indolore au TR |
Elévation du PSA sérique total Ponctions biopsies échoguidées par voie transrectale systématiques |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Facteurs de risque
– Age +++
– Ethnie afro-antillaise ou afro-américaine 1B
– Obésité 1B
– ATCD familial (jusqu’au 2e degré) de cancer de la prostate : 2 cas avant 55 ans ou 3 cas quel que soit l’âge
– Facteurs comportementaux et environnementaux : pollution à la chlordécone, pas de régime alimentaire à risque 1A, exposition à certains pesticides, aux polychlorobiphényles, au cadmium et à l’arsenic 0
Asymptomatique (le plus fréquent au moment du diagnostic)
Signes fonctionnels en cas de cancer localement avancé ou métastatique
– Troubles urinaires irritatifs ou obstructifs (invasion du trigone vésical)
– Hématurie
– AEG, asthénie, anurie (secondaires à une insuffisance rénale obstructive)
– Douleurs osseuses à prédominance nocturne (révélatrices de méta osseuses)
– Hémospermie1D’après le référentiel d’urologie, l’hémospermie ne peut pas être considérée comme un signe d’appel de cancer de la prostate. , Ejaculation douloureuse 2
-
Examen physique
Toucher rectal (TR) : a réaliser même si le dépistage TSA est normal
– Nodule dur « pierreux », irrégulier, non-douloureux
– Envahissement de la capsule, des vésicules séminales ou des organes de voisinage
Notes
– Le TR peut être normal
– Toute anomalie perçue au TR pose l’indication de la réalisation de biopsies de prostate
Autres
– Signes neurologiques (urgence thérapeutique !) : paresthésie, déficit musculaire des jambes, syndrome de la queue de cheval (compression médullaire par des méta rachidiennes)
– Œdème des membres inférieurs par compression veineuse par des ADP métastatiques.
B ) Paraclinique
-
Biologie
Dosage du PSA (prostate specific antigen) sérique total
– Valeur normale : 2,5 – 4 ng/ml (peut varier)
– Utiliser la densité du PSA pour décider d’un avis uro et/ou biopsie si taux = 2,5 – 10 ng/ml
– Dosage à effectuer à distance de certaines situations pouvant augmenter (HBP, prostatite aiguë, inflammation transitoire, rétention aiguë d’urine, toucher rectal, sondage urinaire, etc.) ou réduire le taux (Prise d’un inhibiteur de la 5α-réductase)
La densité du PSA (taux de PSA autorisé par la « densité » de PSA = 1/10 du volume de la prostate en ml) améliore la valeur diagnostique dans la tranche de 2,5 – 10 ng/mL.
La cinétique du PSA (temps de doublement) est mal standardisée, mais une élévation rapide doit inciter à demander une nouvelle consultation en urologie.
Rapport PSA libre / PSA total
Indications : réservé aux patients avec PSA entre 4 et 10 ng/mL chez qui une 1ère série de biopsies était normale et pour lesquels la poursuite de l’élévation du PSA fait se poser la question l’indication à une nouvelle série de biopsies.
Interprétation0
– < 10 % : en faveur d’un cancer de la prostate
– > 20 % : en faveur d’une HBP
Autres marqueurs (non-remboursés)
Dosage ARNm du PCA3 / gènes de fusion TMPRS2 et ERG dans les urines après massage prostatique : examen coûteux permettant d’attribuer une probabilité de cancer de la prostate, aide à l’indication des biopsies
Autres outils disponibles
– proPSA et autres tests évaluant des fractions de PSA sérique, score PhiPSA
– Analyses génétiques de l’ADN constitutionnel ou tumoral, permettant d’attribuer une probabilité de cancer et de cancer agressif
-
Histologie : indispensable au diagnostic
Indications
– Anomalie au TR
– Elévation ou progression du taux de PSA
Réalisation pratique
– Ponctions échoguidées sous AL (rarement AG)
– Geste réalisé sous ATBprophylaxie (ECBU stérile obligatoire 1B), après lavement rectal
– 12 prélèvements biopsiques en moyenne, par voie transrectale
Résultat 1B : l’ADK présente des cellules avec phénotype des cellules luminales (p63-/PSA+) des glandes prostatiques
Facteurs de risque de complications
– Antécédents d’allergie au latex, à la lidocaïne, aux antibiotiques
– Trouble de la coagulation inné ou acquis
– Facteurs de risque infectieux : antécédents de prostatite, prise d’antibiotiques dans les 6 mois précédents, hospitalisation dans les 3 derniers mois, vie en institution, présence d’une sonde urinaire
Complications
– Rétention aiguë d’urines (RAU)
– Complications hémorragiques : urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie
– Douleurs périnéales
– Malaise vagal, hypotension
– Prostatite aiguë (2 % des biopsies), épididymite3 , sepsis, choc septique
-
Imagerie
L’échographie endorectale n’a pas d’autre rôle que le guidage des biopsies dans le cancer de la prostate, et le calcul du PSAd (lésion hypoéchogène hypervasculaire 1C).
IRM multiparamétrique : rarement examen d’aide au diagnostic (ssi discussion d’une 2e série de biopsies après négativité de la 1ère)
C ) Diagnostic différentiel 3
Hypertrophie bénigne de prostate(HBP) : prostate augmentée de volume (TR), souple, homogène, de forme régulière et indolore à la palpation
Prostatite : prostate augmentée de volume (TR), homogène, de forme régulière et douloureuse à la palpation.
3) Evolution 1A
Histoire naturelle 1B : l’ADK est une tumeur d’évolution très lente, mais ne résultant pas de la dégénérescence d’une HBP. L’histoire naturelle comporte une phase initiale d’hormono-dépendance, puis une phase de résistance androgénique après 2 ans de traitement hormonal, avec possible transformation en carcinome neuroendocrine à petites cellules.
Les métastases sont d’abord ganglionnaires pelviennes puis à distance, puis osseuses (ostéo-condensantes le plus souvent – mais 25 % ostéolytiques 0), rarement pulmonaires ou hépatiques.
Facteurs pronostiques
– Valeur de la PSA au diagnostic 1B
– Degré de différenciation du cancer (score de Gleason ci-après)
– Proportion de biopsies positives sur la totalité des biopsies
– Longueur d’envahissement du cancer sur les biopsies
– Infiltration ou envahissement de la capsule et des espaces péri-prostatiques
– Reliquat R1 ou R2 après une prostatectomie
Score de Gleason : score histo-pronostique s’échelonnant de 2 à 10, obtenu en additionnant les grades histologiques (allant de 1 à 5) des 2 types de cancer les plus représentés sur les biopsies (l’anomalie la plus fréquente est placée en 1er).
Remarque : les groupes sont désormais classés en groupes de grade (GG) allant de 1 à 5 ; il s’agit de la classification ISUP qui est amenée à remplacer le score de Gleason.
| Grades histologiques 0 | Interprétation du score de Gleason 1B |
|---|---|
| 1 : cancer de développement très lent 2 : cancer de développement très lent 3 : développement du cancer à un rythme modéré 4 : développement du cancer à un rythme rapide 5 : développement du cancer à un rythme rapide, pronostic sombre |
Gleason = 6 (GG 1) : cancer de prostate bien différencié, de bon pronostic 2Jamais utilisé en pratique. |
Survie à 10 ans selon le groupe de risque de d’Amico 1B
– Risque de progression faible : 80 %
– Risque intermédiaire : 50 %
– Risque élevé : 30 %
4) PEC 1A
A ) Bilan
-
Bilan d’extension
IRM multiparamétrique
– Examen d’aide au pronostic, recommandée dans le bilan d’extension les cancers de la prostate de risque intermédiaire ou élevé
– Peut mettre en évidence des ADP pelviennes ou des lésions osseuses du pelvis
– Hyposignal T2 et restriction de diffusion, hypervascularisation au T1 injecté 1C
Scintigraphie osseuse
– Référence dans la recherche de métastases osseuses, réalisée dans les cancers de la prostate de risque intermédiaire et haut risque de D’Amico
– Faible spécificité
TDM abdo-pelvienne
– Recommandé dans les cancers de la prostate de haut risque de D’Amico, parfois demandé dans les cancers de risque intermédiaire
– Inutile dans les stades à faible risque, faible spécificité pour l’envahissement ganglionnaire
PET-scan à la choline
– Pourrait permettre une meilleure détection des récidives et métastases
– Meilleures performances diagnostiques pour un taux de PSA > 2 ng/mL en cas de progression biologique après un traitement local
– A l’étude pour le bilan d’extension des tumeurs à haut risque : sensi = 50 % et spéci = 95 % pour la détection d’une atteinte ganglionnaire ; et chez les patients présentant une récidive après traitement local
-
Classification
| TNM (2010) | |
|---|---|
| T |
T0 : absence de tumeur |
| N | N1 : atteinte(s) ganglionnaire(s) régionale(s) N1mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm |
| M | M1a : ganglions régionaux M1b : os M1c : autres sites |
| Classification D’Amico | |
| Risque faible | PSA < 10 ng/mL ET Gleason ≤ 6 ET stade T1c ou T2a |
| Risque intermédiaire | PSA compris entre 10 et 20 ng/mL OU Gleason = 7 OU stade T2b |
| Risque élevé | PSA > 20 ng/mL OU Gleason ≥ 8 OU stade ≥ T2c |
* Les stades T1a et T1b concernent les hommes ayant bénéficié d’une résection de la prostate par les voies naturelles (copeaux de résection transurétrale).
B ) Traitement
-
Abstention-surveillance
– Technique palliative limitée aux patients ayant une probabilité de survie limitée (polypathologies lourdes et menaçantes à court terme)
– Consiste à ne traiter la maladie qu’en cas d’apparition de symptômes (liés à l’évolution +++)
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Surveillance active
Surveillance active par dosage de PSA tous les 3-6 mois, TR annuel et biopsies régulières (à 18 mois initialement).
Indications
– Groupe à faible risque de D’Amico
– Patient dont espérance de vie ≥ 10 ans 4
– 1-2 carottes biopsies positives sur ≥ 10 prélèvements 3
– Longueur tumorale faible sur les prélèvements (1-3 mm) 3
Critères d’arrêt de surveillance
– Temps rapide de doublement du PSA 0
– Apparition de cancer Gleason ≥ 7 sur les biopsies répétées
– Souhait du patient
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Prostatectomie totale
Modalités
– Voie d’abord (performances équivalentes) : ouverte rétro-pubienne, périnéale, laparoscopique ± assistée par robot
– Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales avec anastomose vésico-urétrale
– Curage ilio-obturateur bilatéral systématique chez les patients à risque intermédiaire et élevé de D’Amico, optionnel chez les patients à faible risque.
Indication :
– absence de métastase
– cancer de la prostate localisé ou localement avancé chez un patient dont l’espérance de vie est > 10 ans
– tumeur à risque élevé pouvant s’intégrer dans le cadre d’un traitement multimodal
Complications / effets indésirables
– Infertilité et anéjaculation constantes
– Incontinence urinaire : fréquente, le plus souvent transitoire (régression en qq semaines ou mois)
– Dysfonction érectile : risque majoré si ablation des bandelettes neurovasculaires dans les cancers franchissant la capsule (≥ T3)
– Sténose de l’anastomose vésico-urétrale (1%)
– Risques liés à l’anesthésie, hémorragique, transfusionnel, infectieux, exceptionnellement lésion des organes avoisinants
-
Radiothérapie externe : traitement curatif
Modalités
– Irradiation guidée par l’imagerie de la loge prostatique à raison de 76-78 Gy, selon une technique conformationnelle tridimensionnelle, qui limite les effets secondaires liés à l’irradiation des organes adjacents.
– Elle peut être associée à une hormonothérapie de courte durée (6 mois) pour les cancers à risque intermédiaire ou de longue durée (> 18 mois) pour les cancers à risque élevé.
– séances quotidiennes de 15 min environ pendant 7-8 semaines (5j/sem) 4
Indications
– Absence de métastases
– Tumeur de faible risque (si curiethérapie ou chirurgie non indiquées)
– Tumeur à risque intermédiaire (si espérance de vie > 10 ans). Hormonothérapie recommandée pendant 6 mois
– Tumeur à risque élevé (si espérance de vie > 10 ans). Hormonothérapie recommandée pendant ≥ 18 mois.
Complications
– Cystite radique
– Dysfonction érectile : majorée en cas d’hormonothérapie concomitante
– Rectite radique
– Sténose urétrale
– Tumeur radio-induite : RR = 1,5 pour le cancer du rectum ou de la vessie
Contre-indications
– ATCD d’irradiation pelvienne
– Maladie inflammatoire rectale active
– Sclérodermie
– Impossibilité de maintien de la position
-
Curiethérapie
Modalités
– Mise en place de radioéléments dans la prostate par voie trans-pariétale, sous contrôle échographique endorectal, et sous AG
– Implantation de grains d’iode-125 le plus souvent
– une seule séance suffit
Indication :
– cancer de la prostate localisé et de faible risque de D’Amico
– sous-groupe des risques intermédiaires : PSA entre 10 et 15 et/ou présence de grade 4 minoritaire (GG2)
Complications : idem irradiation externe mais risque de dysfonction érectile bien moindre
Contre-indications
– Irradiation pelvienne antérieure, maladie inflammatoire rectale active, sclérodermie
– Volume prostatique > 60 mL
– Présence d’un lobe médian symptomatique
– Présence de symptômes urinaires marqués
– ATCD de résection endoscopique de prostate
-
Ultrasons focalisés (HIFU)
Modalité
– Destruction par ultrasons focalisés du tissu prostatique
– Réalisé sous AG en association à une résection prostatique.
Indications
– Récidive tumorale après radiothérapie
– Cancer localisé à faible risque de d’Amico (en cours d’évaluation pour 1ère intention)
Complications
– troubles de l’érection
– incontinence
– sténose de l’urètre prostatique
– fistule urétro-rectale ou prostato-rectale
– liées à l’anesthésie, à la transfusion, infection 0
-
Cryothérapie
Indication
– en cas de contre indication aux traitements standards
– récidive locale après radiothérapie +++
Complications : sténose, incontinence, troubles de l’érection, récidive
-
Suppression androgénique
Modalités
– Suppression de la production des androgènes ± blocage de leurs récepteurs périphériques
– Le but étant d’entraîner une apoptose massive des cellules cancéreuses de la prostate (hormonosensibilité transitoire) ;
Objectif : castration = testostéronémie < 0,5 ng/mL
Méthodes
– Chirurgicale (définitive) : orchidectomie ou pulpectomie bilatérale
– Médicale : hormonothérapie (transitoire, palliative)
| Classe d’hormonothérapie | Exemples | Particularités |
|---|---|---|
| Agonistes de la LH-RH | Triptoréline Acétate de leuproréline Acétate de goséréline |
Saturation de la voie LH-RH aboutissant à l’arrêt de production de testostérone Effet ‘flare-up’ (rebond de testo. à l’induction du ttt) prévenu par la coprescription d’un antiandrogène au moins de J0 à J15 en cas de forte masse tumorale. |
| Antagoniste de la LH-RH | Dégarelix | Blocage direct de la voie LH-RH Effet aussi rapide qu’une castration chirurgicale |
| Antiandrogènes | Stéroïdien : acétate de cypritérone Non-stéroïdiens : bicatulamide, nicutamide |
Blocage des récepteurs aux androgènes ± inhibition centrale pour les antiandrogènes stéroïdiens |
Effets indésirables et complications liées à la chute de testostérone
– Chute de la libido, dysfonction érectile
– Bouffées de chaleur
– Gynécomastie
– Généraux (induction d’un sd métabolique) : ostéoporose, majoration d’un diabète, du taux de cholestérol, d’une HTA, prise de poids, cardiopathie, maladie neuro-dégénérative
– Selon les traitements : cytolyse hépatique, fibrose pulmonaire
Après la 1ère ligne de traitement (monothérapie par agoniste ou antagoniste) vient une phase de « résistance à la castration » définie par
– Testostéronémie à des taux de castration (< 50 ng/dL)
– 3 augmentations des PSA à 2 semaines d’intervalle
– Retrait de l’antiandrogène depuis > 4-6 semaines
– Progression clinique (douleur osseuse) ou radiologique (scinti ou TDM)
Autres traitements hormonaux : acétate d’abiratérone et enzalutamide
Modalités
– L’acétate d’abiratérone a prouvé son efficacité chez les patients résistants à la castration avant ou après chimiothérapie
– L’adjonction de prednisone 10 mg/j est recommandée ;
– Récemment, ils sont discutés en ttt adjuvant d’une phase hormonosensible chez des patients à haut risque évolutif.
Indication : étape de l’escalade thérapeutique chez un patient en phase de résistance à la castration et peu symptomatique
-
Chimiothérapie
Indication : cancer de la prostate métastatique résistant à la castration et symptomatique
Molécules disponibles
– 1ère intention : docétaxel + prednidose (effet inhibiteur des microtubules)
– 2e ligne et pour les malades ayant eu une bonne réponse au docétaxel : cabazitaxel (AMM en cours d’obtention), amélioration de la survie globale
-
Biphosphonates et dénosumab
Biphosphonates : indiqués dans le cancer de la prostate résistant à la castration, diminution du risque d’événement osseux secondaire (fracture, douleur, hypercalcémie, compression médullaire). Doit être précédé d’un bilan dentaire avec panoramique (5 % d’ostéonécrose mandibulaire).
Dénosumab (inhibiteur de RANK-L) : indiqué dans le cancer de la prostate résistant à la castration avec métastase osseuse. Bilan dentaire idem biphosphonates.
-
Irradiation métabolique
Irradiation locale sur des métastases osseuse grâce à des molécules capables de se fixer sur l’os.
Eléments utilisés
– 2 désuets (peu efficaces, très toxiques) : strontium et samarium 0
– 1 en cours de développement et prometteur : chlorure de radium 223
-
Soins palliatifs et de support 4
Objectif = confort et qualité de vie du patient
Douleur
– Antalgiques de palier adapté
– Radiothérapie antalgique sur des méta osseuses douloureuses
Chirurgie de l’obstacle sous-vésical et de l’obstruction rénale
– Indication : signes d’obstruction urinaire en situation palliative
– Forage prostatique par résection endo-urétrale si l’obstacle est sous-vésical (obsctruction de la filière urétrale par la prostate)
– Néphrostomie proposée selon les conséquences d’un obstacle sus-vésical (DPC par obstruction d’un ou 2 orifices urétéraux dans le cadre d’une invasion du trigone)
-
Synthèse : stratégie thérapeutique
| Situation | Traitements standard validés | Traitements optionnels |
|---|---|---|
| Cancer localisé – Risque de D’Amico faible | –Surveillance active, prostatectomie totale (si espérance de vie > 10 ans) –Radiothérapie externe, curiethérapie, abstention-surveillance (si espérance de vie < 10 ans) |
En cours d’évaluation : ultrasons focalisés, photothérapie dynamique, cryothérapie |
| Cancer localement avancé – Risque de D’Amico intermédiaire | –Prostatectomie totale ± curage ganglionnaire étendu (si espérance de vie > 10 ans) –Radiothérapie externe seule ou associée à une hormonothérapie 6 mois, curiethérapie (si PSA < 15 et GG2), abstention-surveillance (si espérance de vie < 10 ans) |
En cours d’évaluation : ultrasons focalisés, cryothérapie |
| Cancer localement avancé – Risque de D’Amico élevé | –Prostatectomie totale + curage ganglionnaire étendu ± radiothérapie –Radiothérapie externe + hormonothérapie 18 mois |
En cours d’évaluation : hormonothérapie adjuvante à la prostatectomie, chimio adjuvante à la radiothérapie ± hormonothérapie |
| Cancer métastatique | –1ère ligne : suppression androgénique et soins palliatifs et de confort –2ème ligne : adjonction d’un antiandrogène si ce n’était pas encore fait, ou essai d’arrêt si le blocage était complet (sd de « retrait des androgènes » survenant en cas de mutation des récepteurs qui sont alors stimulés et plus inhibés par les antiandrogènes) –3ème ligne (phase de résistance à la castration) : autres traitements hormonaux (enzalutamide, acétate d’aboratérone) ou chimiothérapie à base de docétaxel, en particulier pour les patients symptomatiques –4e ligne (résistance à la castration et à la chimio) : association acétate d’abiratérone + prednisone, enzalutamide ou nouvelle ligne de chimio (cabazitaxel) ou reprise de la chimio par docétaxel (surtout si réponse initiale favorable) ou association mitoxantrone-prednisone ou radiothérapie métabolique |
|
C ) Suivi 4
La surveillance dure au moins 10 ans, avec pour objectifs de détecter une éventuelle récidive, d’évaluer les séquelles des traitements et de les prendre en charge.
Le suivi est à la fois
Clinique : signes d’extension locale ou régionale, complications des traitements
Biologique
– PSA < 0,2 ng/mL après chirurgie ou < au PSA nadir (le plus bas observé après radiothérapie) + 2 ng/mL après curiethérapie ou radiothérapie, le plus bas et stable possible pour les autres modalités thérapeutiques.
– Dosage de la créatininémie, des phosphatases alcalines et de la calcémie (en cas de tumeur métastatique ayant répondue au traitement) : tous les 3-6 mois
– Chez le patient sous suppression androgénique, la testostéronémie doit rester < 0,5 ng/mL
Rythme du suivi
– 1ère visite : entre 6 semaines et 3 mois après initiation du traitement
– Tous les 6 mois pendant 3-5 ans
– Annuellement pendant 15 ans
