Onco – Urologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 311
Epidémio
– Indice (Fr) = 12.000 cas / an 1A, 5e cancer le plus fréquent, 2e localisation urologique après la prostate 1B
– Age moyen au diagnostic = 70 ans 1A, sex-ratio masculin = 4 1B
– Présentation initiale : tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM, 80%), ou tumeur de la vessie infiltrant le muscle (TVIM, 20%)
Type anapath
– Carcinome urothélial (95%)
– Formes rares (5%) ; carcinome épidermoïde (dont la PEC se rapproche des CE pulmonaires), adénocarcinome (dont la PEC se rapproche des ADK digestifs)
– Formes exceptionnelles (< 1%) : carcinomes neuroendocrines, sarcomes
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| ± FdR : tabac, expositions professionnelles… Hématurie ± SFU AEG, douleur ou blindage pelvien dans les formes évoluées |
Cytologie urinaire (peu sensible et spécifique) Echographie : masse à protrusion intraluminale Cytoscopie +++ avec RTUV |
A ) Clinique
Facteurs de risque
– Tabac (RR = 3)
– Expositions professionnelles aux différentes hydrocarbures aromatiques (tableau 16bis SS) : goudrons, produits de houille, charbon, métallurgie ; amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau 15 SS) : métiers de la teinture, du caoutchouc, du goudron, du plastique, industrie pharmaceutique
– Inflammation pelvienne : bilharziose urinaire, irradiation, vessie neurologique avec sondages à demeure, chimiothérapie (cyclophosphamide)
– Intoxication à l’arsenic 1B (eau de boisson)
– ATCD de tumeur vésicale ou de la voie urinaire supérieure (uretère, cavités pyélocalicielles), syndrome de Lynch
Signes fonctionnels communs
– Hématurie macroscopique (80%) ± signes d’anémie chronique
– Signes irritatifs vésicaux (20%) : pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles
Signes évocateurs d’extension locorégionale ou à distance
– AEG
– Douleurs pelviennes, lombaires (dilatation des cavités pyélocalicielles) ou osseuses (métastases)
– Touchers pelviens : blindage, masse pelvienne ou hypogastrique
B ) Paraclinique
> Cytologie urinaire : recherche de cellules tumorales dans les urines, sa positivité traduit une tumeur n’importe où dans la voie excrétrice urinaire, sa négativité n’exclut pas le diagnostic
> Echographie vésicale 1C
Modalités : voie sus-pubienne habituellement, la voie endorectale peut être utile chez le patient obèse ou en cas de vessie peu remplie
Résultats : masse échogène à protrusion intraluminale, à contours internes réguliers ou non, sessile ou pédiculée, fixée sur la paroi vésicale ± vascularisation visible au doppler
Performances / interprétation
– Sensiblité > 80 % pour les tumeurs polypoïdes > 5 mm
– Ne détecte pas les lésions planes
– Une échographie négative ne permet pas d’éviter la cystoscopie.
> Cystoscopie sous AL = référence
Réalisée sous condition d’un ECBU stérile
Endoscopie (souple = fibroscopie ou rigide = cystoscopie) permettant de réaliser une cartographie vésicale de la muqueuse et des lésions. Optionnelle si le diagnostic est fortement suspecté lors d’une imagerie antérieure (écho ou TDM).
Note 1C : la TDM n’est indiquée qu’en cas d’hématurie macroscopique empêchant la fibroscopie et rendant l’échographie inopérante.
> Résection transurétrale de tumeur de la vessie (RTUV), sous AG
Permet l’examen anatomopathologique (confirmation histologique), le type histologique et le grade tumoral, et constitue le 1er temps thérapeutique pour les TVNIM.
Réalisé sous condition d’un ECBU stérile, après arrêt des anticoagulants.
C ) Diagnostic différentiel
Une ECBU initiale élimine l’infection urinaire, principal diagnostic différentiel clinique.
En imagerie 1C, les caillots sanguins parfois associés à la tumeur sont difficile à distinguer en échographie, mais ils ne prennent pas le contraste en TDM (à la différence de la tumeur).
> Complications
Des TVNIM
– Récidive d’une ou plusieurs TVNIM (50%)
– Progression vers une TVIM (15%)
Des TVIM : évolution métastatique, responsable de l’essentiel des décès
> Facteurs pronostiques
Critères anapath (majeurs)
– Stade TNM
– Grade histologique : classification OMS 2016
.Néoplasie de faible potentiel de malignité
.Bas grade (bon pronostic)
.Haut grade (mauvais pronostic) : carcinome in situ, TVIM
– Type histologique (carcinome in situ)
– Présence d’emboles vasculaires 1B
Critères endoscopiques (mineurs) : une tumeur déjà récidivante, multifocale ou > 3 cm est associé à un surrisque de récidive
> Survie à 5 ans
– TVNIM : > 80 %
– TVIM : < 50 %
A ) Bilan
Bilan d’extension
– TVNIM : créatinine, uro-TDM avec temps tardif à la recherche d’une localisation synchrone dans le haut appareil urinaire (d’autant plus rentable que la tumeur vésicale est volumineuse / de haut grade)
– TVIM : créatinine, TDM thoraco-abdo-pelvienne avec injection et temps tardif urinaire, recherche de localisations synchrones et évaluation de l’extension locorégionale
Notes
– Aucun autre examen n’est systématique en cas de TVIM, ils sont demandés sur point d’appel (scintigraphie en cas de douleur évocatrice de méta osseuse, IRM pour une suspicion d’extension aux organes de voisinage – stade > T3b, TEP pour recherche de métastases à distance 1C)
– Le critère d’ADP métastatique en imagerie est le même pour TDM et IRM : ganglion > 8 mm dans son plus petit axe dans le plan axial 1C
Classification (TNM 2009) 1B
| TNM (2009) | |
|---|---|
| T | Ta : tumeur papillaire non invasive Tis : carcinome in situ «tumeur plane» T1 : tumeur envahissant le chorion T2 : tumeur envahissant la musculeuse – T2a : muscle superficiel (moitié interne) – T2b : muscle profond (moitié externe) T3 : tumeur envahissant le tissu périvésical – T3a : envahissement microscopique – T3b: envahissement macroscopique (masse extravésicale) T4 : envahissement d’un organe périvésical ou de la paroi – T4a : prostate, utérus ou vagin – T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale |
| N | Atteinte des ganglion s hypogastriques, obturateurs, iliaques externes ou présacrés N1 : un seul ganglion atteint N2 : plusieurs ganglions atteints Atteinte des. ganglions de l’iliaque commune N3 : un ou plusieurs ganglions |
| M | M1 : présence de métastases à distance |
Au terme de ce bilan, on peut stratifier le risque des TVNIM
| Risque | Critères |
|---|---|
| Faible | Ta, bas grade, < 3 cm et unifocale, sans ATCD de tumeur vésicale |
| Intermédiaire | Ta, de bas grade et aucun critère de risque élevé / très élevé |
| Elevé | ≥ 1 critère parmi – pT1 – Haut grade – Présence de Cis |
| Très élevé | Association des 3 critères suivants – pT1 – Haut grade – Présence de Cis ou > 3 cm ou envahissement lymphovasculaire ou localisation urétrale |
B ) Traitement
- Traitement des TVNIM
> RTUV = traitement de référence
L’exérèse doit être complète et assez profonde pour permettre l’analyse anapath du détrusor.
Une seconde RTUV est recommandée systématiquement à 4-6 semaines si
– Stade T1 1A et/ou grade élevé 0
– Tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète)
– Absence de muscle visualisé dans la résection initiale (résection trop peu profonde)
Cette seconde RTUV permet une stadification plus précise de la tumeur, utile aux indications des instillations endovésicales, réduisant la fréquence des récidives et retardant la progression de la tumeur.
> Instillations endovésicales et surveillance
Objectifs : réduire les risques de récidive ou d’évolution en TVIM
Méthodes
– Chimiothérapie intra-vésicale par mitomycine C (instillation post-op. précoce = IPOP ou adjuvante 4 semaines 0)
– Immunothérapie par le BCG
Indications
| Risque | Instillations | Suivi |
|---|---|---|
| Faible | IPOP |
Annuel |
| Intermédiaire | Mitomycine C ou BCG-thérapie courte | Semestriel |
| Elevé | BGC-thérapie longue |
Trimestriel |
| Très élevé |
Proposer cystectomie, idem risque élevé si refus |
|
- Traitement des TVIM
> TVIM non-métastatique
Chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie radicale
– Chimiothérapie NAdj à base de cisplatine
– Cystoprostatectomie totale pour les hommes
– Pelvectomie antérieure pour les femmes (exérèse en bloc de la vessie, urétus et paroi antérieure du vagin)
– Curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral systématique
– Dérivation urinaire cutanée (urétéro-iléoplastie selon Bricker) ou interne (entérocystoplastie = confection d’une néo-vessie par segment digestif 0)
En 2e intention (CI ou refus de la cystectomie), une radio-chimiothérapie concomitante peut être proposée en complément d’une résection complète de la tumeur, mais elle ne garantit pas les mêmes résultats carcinologiques que la chirurgie d’exérèse.
La surveillance (clinique, TDM-TAP) est semestrielle.
> TVIM métastatique
Chimiothérapie à base de cisplatine 1ère intention
Immunothérapie systémique 2e intention
Soins palliatifs et de confort
