1) Généralité 1A
Déf : opacification de tout ou partie du cristallin.
Epidémiologie
– Pathologie très fréquente, en augmentation liée au vieillissement de la population : > 95 % des sujet de plus de 65 ans présentent un degré variable de cataracte 1B
– 1er acte de chirurgie en France (700.000 / an)
Physiopathologie 1B : les mécanismes de la cataracte sont encore mal compris, ils impliquent un défaut du catabolisme du glucose, une dénaturation protidique avec augmentation de la pression osmolaire et appel d’eau, le vieillissement mitochondrial, la disparition du glutathion intracristallinien et la modification de sa composition (augmentation du sodium et calcium, diminution du potassium et/ou de l’acide ascorbique).
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Etiologies
Cataracte sénile +++ : la plus fréquente, bilatérale et symétrique
Cataracte traumatique
– Contusion (jusqu’à plusieurs années après le trauma)
– Traumatisme perforant et CEIO
Causes ophtalmologiques
– Uvéites chroniques (en particulier postérieures)
– Myopie forte
– Rétinopathies pigmentaires
– Chirurgie oculaire (décollement de rétine, vitrectomie)
– Glaucome exfoliatif, tumeurs intra-oculaires 1B
Causes métaboliques : diabète, hypoparathyroïdie
Causes iatrogènes
– Corticoïdes locaux ou généraux au long cours
– Phénothiazines, amiodarone 1B
– Radiothérapie orbitaire (mélanome choroïdien, tumeur de l’orbite)
Causes génétiques
– Dystrophie myotonique de Steinert (avec ptosis, troubles moteurs, troubles du rythme)
– Trisomie 21
Causes congénitales
– Secondaires (ex : rubéole)
– Héréditaires
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| BAV de loin d’installation progressive chez le sujet âgé Photophobie, diplopie monoculaire Lampe à fente : opacification du cristallin |
– |
A ) Clinique
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Signes fonctionnels
Baisse de l’acuité visuelle
– Prédomine sur la vision de loin (myopie d’indice)
– N’atteint généralement pas la vision de près, sauf les formes sous-capsulaires postérieures
Photophobie : halos colorés autour des lumières, gêne à la conduite de nuit
Diplopie monoculaire
Perception des couleurs modifiée : jaunissement souvent décrit après chirurgie sur l’oeil non-opéré 1exemple, si le patient se fait opérer l’œil gauche, il va trouver que l’œil droit voit jaune !.
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Examen clinique
Le diagnostic se fait lors de l’examen à la lampe à fente. On distingue plusieurs types :
Cataracte nucléaire : opacification du noyau cristallin, gêne à la vision de loin prédominante (myopie d’indice)
Cataracte sous-capsulaire postérieure* : opacification en soucoupe devant la capsule, gêne à la vision de loin ET de près
* Une forme sous-capsulaire postérieure doit faire évoquer en priorité une origine métabolique, iatrogène, ou traumatique (aspect en rosace).
Cataracte corticale : opacification du cortex cristallin « en cavaliers »
Cataracte totale : forme avancée visible à l’oeil nu, aire pupillaire blanche
B ) Paraclinique
Le diagnostic de cataracte est clinique et ne requiert aucun examen complémentaire.
Des examens paracliniques restent nécessaires dans certains cas (cf. Bilan)
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
L’évolution se fait lentement vers une baisse de l’acuité visuelle.
B) Complications
Il existe des complications rares et souvent réversibles après une opération :
– Uvéite phacoantigénique
– Glaucome phacolytique
– Glaucome phacomorphique pouvant évoluer vers un glaucome aigü par fermeture de l’angle
– subluxation ou luxation cristallinienne avec ou sans traumatisme
4) PEC 1A
A ) Bilan
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Recherche de comorbidité
Eliminer un autre pathologie co-responsable d’une BAV : glaucome, DMLA, déchirure / décollement de rétine :
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Bilan pré-thérapeutique
Examen pour déterminer la puissance sphérique de l’implant
– Kératométrie (détermine la puissance réfractive cornéenne)
– Biométrie optique non contact par interférométrie (détermine la longueur axiale), remplace l’échographie en mode A
B ) Traitement
Aucun traitement médical préventif ou curatif n’a démontré son efficacité. Le traitement est exclusivement chirurgical, réalisé en ambulatoire
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Indications
Indications 1A, 2 : dans tous les cas, le bénéfice escompté doit être supérieur au risques !
– lorsque la fonction visuelle ne satisfait plus les besoins du patient avec retentissement sur les activités quotidiennes, quelque soit le signe fonctionnelle (BAV, éblouissement, diplopie…) ET à s’il existe une chance raisonnable d’amélioration après chirurgie ET en l’absence de correction satisfaisante par lunettes ou une autre aide visuelle
– en cas de gêne à l’examen du fond d’œil, dans un but diagnostique et/ou thérapeutique, même en l’absence de handicap
– en prévention des complications induites par la cataracte
Note : l’acuité visuelle seule n’est plus une indication opératoire, à l’exception de certains métiers avec seuil minimal requis
Contre-indications 2 :
– amélioration satisfaisante par des lunettes ou autre
– risque post-opératoire trop important et/ou suivi impossible
– absence de consentement
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Modalités
La méthode de référence est l’extraction extracapsulaire automatique par phacoémulsification, suivie de la mise en place d’un implant.
Réalisation par anesthésie souvent locale ou loco-régionale puis dilatation pupillaire maximale
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Choix de la correction optique
L’objectif est une correction optique de l’aphaquie (absence de cristallin).
Implants monofocaux : corrigent la vision de loin uniquement, port de lunettes en vision de près
– Sphérique : corrige l’hypermétropie ou la myopie (20-25 dioptries pour un patient émétrope)
– Torique : idem + composante cylindrique pour corriger l’astigmatisme, à positionner selon un axe précis
Implants multifocaux : corrigent la vision de près et de loin, mais possible perte de performance par rapport aux implants monofocaux
– Sphérique pur ou torique
– Souvent reconnaissable par des cercles concentriques en surface
Ces implants sont le plus souvent positionnés en chambre postérieure, ils peuvent être en chambre antérieure dans des circonstances particulières (rupture de capsule postérieure, cataracte traumatique).
Lentilles de contact ou lunettes à verres épais lorsqu’on ne peut pas mettre en place d’implant
C) Suivi post-opératoire
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Modalités
La prescription d’un antibiotique et d’un anti-inflammatoire est systématique pendant 1 mois.
Visite de suivi à J7 et J30.
La récupération est généralement rapide, le patient peut être équipé de sa nouvelle correction optique après 1 mois en moyenne 2voir commentaire.
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Complications et PEC
Opacification de la capsule postérieure (cataracte secondaire)
– 50% à 2 ans de la chirurgie
– Prolifération de cellules cristalliniennes résiduelle aboutissant à des opacités gênantes si elles sont centrales (BAV progressive)
– PEC par laser YAG pour ouvrir la capsule opacifiée
Endophtalmie :
– infection intra-oculaire mettant en jeu le pronostic visuel, survenant souvent dans les 2-7 jours post-chirurgie
– PEC : ATBthérapie locale, intravitréenne et générale, voire vitrectomie postérieure en hospitalisation dans les formes sévères
Décollement de la rétine : plus fréquent en cas de rupture peropératoire de la capsule postérieure et chez les forts myopes
Oedème maculaire (oedème d’Irvine Gass, d’origine inflammatoire)
– BAV de loin et de près et métamorphosies
– Survient dans les semaines ou les mois qui suivent la chirurgie
– PEC : traitement anti inflammatoire local et acétozolamide
Kératite bulleuse (décompensation oedémateuse de la cornée) : plus fréquent si prédisposition cornéenne (cornea guttara avec perte endothéliale) ou en cas d’implant en chambre antérieure
2 réponses à “Cataracte”
La phrase : « La récupération est généralement rapide, le patient peut être équipé de sa nouvelle correction optique après 1 mois en moyenne » nous interpelle. Le nouveau cristallin mis lors de l’OP ne devrait pas avoir pour but de ne plus avoir besoin de correction optique ?
Trés Bonne question !
En fait,tout dépend du type d’implant!
Si le patient est équipé d’un implant monofocal, la vision de près n’est pas corrigée et une addition est nécéssaire.
Une paire dont il pourra se passer dans le cas d’un implant multifocal.
D’autre part, si en plus de son amétropie sphérique, le patient est astigmate et que l’implant utilisé n’est pas torique , ce dernier devra être corrigé par un verre cylindrique afin d’obtenir la meilleure acuité visuelle possible.
Donc ,oui on peut avoir à porter des lunettes après chirurgie de cataracte.