Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 357
1) Généralités 1
Déf : Ensemble de lésions d’origine traumatiques ou dégénératives de l’environnement tendino-musculaire de l’épaule (la coiffe des rotateurs) 0.
Rappel anatomique : voir la fiche « anatomie de l’épaule«
Epidémiologie : Les lésions de la coiffe des rotateurs sont fréquentes après 50 ans.
Classification : Elles sont classées selon le type de lésion et selon le mécanisme de la rupture.
| Type | Mécanisme |
|---|---|
| – Tendinopathie non rompue calcifiante – Tendinopathie non rompue non calcifiante – Rupture partielle superficielle : profonde ou intratendineuse – Rupture transfixiante |
> Dégénératif +++ : conflit sous acromial + lésions intrinsèques intra-tendineuses dégénératives > Traumatique : traction (subscapularis ++), aggravant une lésion dégénérative sous-jacente, micro-traumatique (cause professionnelle 0). |
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur / Attitude antalgique Impotence fonctionnelle |
Radiographie de l’épaule, Echographie IRM |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain
– Sujet agé ++
– Sujet jeune et mécanisme traumatique
Signes fonctionnels
– douleurs, souvent nocturne, ou crise hyperalgique
– impotence fonctionnelle 0
-
Examen physique
5 temps :
– Inspection (atrophie musculaire ?)
– Palpation (muscle, relief osseux)
– Evaluation des amplitudes passives et actives
– Recherche d’accrochages et de conflit sous-acromio-deltoïdien
– Testing musculaire
Note : 2 signes orientent immédiatement vers un tableau sévère
– Signe de Popeye (descente du corps musculaire du biceps face antérieure du bras) : rupture de la portion longue du biceps
– Hyperrotation externe en RE1 (rotation externe coude au corps) : rupture massive du subscapulaire
Synthèse : Les différentes manœuvres et leur valeur sémiologique
| Test | Conflit | Déficit | Siège |
|---|---|---|---|
| Neer | ++++ | – | Antéro-supérieur |
| Cross arm | +++ | – | Antéro-interne |
| Yocum | ++++ | – | Antéro-supéro-interne |
| Hawkins | ++++ | – | Antéro-supérieur |
| Jobe | ++ | ++++ | Supra-épineux |
| Palm up Test (Gilcreest) | ++++ | ++ | Long biceps |
| Yergason test 0 |
? |
? |
Long biceps |
| Lift off test (Gerber) |
++ | ++++ | Subscapularis |
| Belly test | – | ++++ | Subscapularis |
| Bear hug test | – | +++ | Subscapularis |
| Patte | + | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
| Signe du Clairon | – | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
| Signe du Portillon | – | ++++ | Infra-épineux, Teres Minor |
5 grands tableaux cliniques à l’issue de l’examen
– épaule raide : capsulite rétractile, algodystrophie
– épaule fonctionnelle mais douloureuse : conflit simple ou calcification chronique ou rupture peu étendue
– épaule déficitaire (secteur élévation antérieure, et/ou rotation externe et/ou rotation interne) : rupture de coiffe
– épaule pseudo-paralytique : rupture massive de coiffe
– épaule hyperalgique : évolution d’une tendinopathie calcifiante avec résorption spontanée de la calcification.
B ) Paraclinique
> 1ère intention :
– Radiographie de l’épaule face 3 rotations et profil de LAMY : condensation et géodes du trochiter, condensation et enthésophyte acromial, diminution de l’espace sous acromial, excentration céphalique et néoarticulation acromio humérale, calcification +++, arthropathie acromio-claviculaire (ces signes sont indirects)
– Echographie : épanchement ++, rupture transfixiante de la coiffe / du biceps
> 2e intention :
– Arthroscanner : Rupture partielle profonde, rupture transfixiante
– IRM séquences T2 et T1 (en sagittal ++) : rupture superficielle ou intratendineuse +++ (elles échappent à l’arthroscanner), bursite sous acromiale, épanchement articulaire, rupture transfixiante.
C ) Diagnostic différentiel
– Névralgie cervico-brachiale
– Syndrome de Parsonage-Turner (névralgie amyotrophiante de l’épaule)
– Paralysie du trapèze
– Syndrome du défilé
3) Evolution 1
L’évolution varie selon le tableau clinique.
4) PEC 1
A ) Bilan
Scores
– « Objectifs » prenant en compte les douleurs, amplitudes, limitation fonctionnelle, perte de force, l’age et le sexe : score de Constant / 100
– Subjectifs (auto-évaluation) : DASH, SSV
B ) Traitement
-
Traitement médical
(Toujours sauf rupture traumatique vraie)
– Antalgiques et AINS ou corticoïdes per os (en cure courte)
– Mise au repos relatif.
– Infiltrations sous contrôle scopique ++ ou échographique (intra articulaire ou sous acromiale)
– Ponction, lavage, aspiration, infiltration d’une calcification.
-
Rééducation ou auto-rééducation +++
– Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
– Restauration de la souplesse articulaire +++
– Travail du dégagement sous acromial (décoaptation), renforcement des
abaisseurs de la tête humérale.
-
Traitement chirurgicale / arthroscopique
– Exérèse d’une calcification
– Acromioplastie exceptionnellement isolée
– Ténotomie ± ténodèse du biceps
– Réparation directe par réinsertion sur ancres
– Transposition musculaire (supra épineux), transfert musculaire (Latissimus
Dorsi) ;
– Prothèse totale inversée pour omarthrose excentrée.
Une réponse à “Pathologie de la coiffe des rotateurs”
La CAT n’est pas très bien détaillée dans le ref. (bien qu’il existe un arbre décisionnel ENORME !). En pratique, devant une pathologie modérée de la coiffe des rotateurs (CAT d’un cabinet de rhumato) :
– Radio, qui est presque toujours normale
– Kiné
– Si ça passe pas après quelques semaines, IRM (en vue d’une éventuelle arthoscopie)