Infectieux – Urologie – Néphrologie – Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Items ECNi 27 et 157
Note : les généralités concernant les IU et les PNA non-gravidiques sont respectivement développées dans les fiches dédiées. Un tableau récapitulatif de PEC est disponible à cette adresse.
1) Colonisation et infection urinaire (IU) gravidiques 1A
Définitions 1B
– Colonisation : leucocyturie > 10⁴ / mL, bactériurie > 10⁵ UFC / mL sur 2 prélèvements urinaires à 1-2 semaines d’intervalle
– Infection urinaire (cystite) : inflammation symptomatique de la muqueuse urétrale / vésicale
Physiopathologie/épidémiologie 1B
L’incidence de la colonisation urinaire atteint 5% au cours de la grossesse, celle de la cystite dans 1 % des grossesses.
Lors de la grossesse, des facteurs favorisant l’IU apparaissent : les modifications physico-chimiques de l’urine, l’augmentation de la progestérone à l’effet myorelaxant sur le sphincter et la compression vésicale par l’utérus.
Certaines femmes sont à haut risque d’IU gravidique
– Uropathie fonctionnelle ou organique
– ATCD de cystite récidivante
– Diabète
Diagnostic : BU de dépistage mensuelle à partir du 4ème mois. Pour les femmes à haut risque d’IU, il est recommandé de faire directement un ECBU dès la première consultation de grossesse puis mensuellement.
Note : si streptocoque groupe B (agalactiae) à l’ECBU, c’est une colonisation vaginale nécessitant une prophylaxie per-partum
ATBthérapie : 7 jours dans tous les cas
| Colonisation | Cystite en probabiliste | Cystite, adapté | |
|---|---|---|---|
| ATBthérapie | Différée, 7 jours (sauf fosfomycine dose unique) | Probabiliste puis relai, durée totale 7 jours (sauf fosfomycine dose unique) | |
| 1ère intention | Amoxicilline | Fosfomycine-trométamol | Amoxicilline |
| 2nde intention | Pivmécillinam | Pivmécillinam | Fosfomycine-trométamol ou pivmécillinam |
| 3ème intention | Fosfomycine-trométamol | Nitrofurantoïne | Triméthoprime (éviter au T1) |
| 4ème intention et + | Triméthoprime 2 Nitrofurantoïne Cotrimoxazole Augmentin Céfixime |
Céfixime ou ciprofloxacine | Nitrofurantoïne Cotrimoxazole Augmentin Céfixime ou ciprofloxacine |
Suivi : une colonisation urinaire non traitée persistera toute la grossesse, et évoluera souvent (20-40%) en PNA. Toute colonisation ou IU gravidique impose donc :
– Un contrôle ECBU 8-10 jours après la fin de l’ATBthérapie
– Une surveillance ECBU mensuelle jusqu’à la fin de la grossesse
2) Pyélonéphrite aiguë (PNA) gravidique 1A
Note : la PNA gravidique est plus souvent droite que gauche (compression urétérale droite par l’utérus) !
Hospitalisation sauf si tous les critères de traitement ambulatoire sont réunis :
– Aucun autre facteur de risque
– Bonne tolérance clinique, forme non-hyperalgique
– Absence de vomissements
– Examen obstétrical normal
Bilan en cas d’hospitalisation
– NFS, créatininémie, CRP
– Echographie des voies urinaires
– Avis obstétrical en urgence
– Hémocultures si doute diagnostic ou signe de gravité
ATBthérapie : priviléger la ciprofloxacine parmi les FQ et l’imipénème parmi les carbapénèmes
> PNA non-grave : 10-14j au total
Traitement initial probabiliste
– 1ère intention : C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone)
– 2ème intention : Aztréonam ou FQ
Traitement adapté par ordre de préférence
– Amoxicilline
– Augmentin
– Céfixime
– Ciprofloxacine (en l’absence d’alternative)
– Cotrimoxazole (éviter au T1)
> PNA grave : cf. PNA grave hors grossesses (C3G + aminoside ou carbapénème + aminoside si FdR d’EBLSE)
Suivi : idem colonisation / IU. Risque de prématurité 1B
