1) Généralités 1A
Déf 0 : la dermatite (ou eczéma) atopique est une pathologie allergique touchant la peau et atteignant préférentiellement les enfants.
L’atopie est une entité plus vaste désignant une prédisposition génétique à produire des Ac d’isotype IgE lors d’exposition à des allergènes environnementaux, avec manifestations cutanée, digestive, respiratoire, oculaire ou ORL 1A
Physiopathologie : cf. fiche Allergie et hypersensibilité
– Facteurs génétiques (polygénique) : > 50 % de formes familiales d’atopie ; il existe de rares formes sans augmentation des IgE (dermatite atopique « intrinsèque »)
– Facteurs immunologiques : lymphocytes d’orientation Th2
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Prurit (obligatoire) et ≥ 3 critères parmi – ATCD personnels d’asthme ou de rhinite allergique – Début avant 2 ans – ATCD de lésions des convexités (chez le nourrissons) – Lésions d’eczéma des plis (chez l’enfant) |
– |
A ) Clinique
Anamnèse : ± ATCD personnels ou familiaux d’atopie
Signes cliniques
– Phase aiguë : eczéma
– Phase chronique : lésions érythémato-squameuses mal limitées ± lésions de grattage avec lichénification
– Topographie des lésions selon l’âge (cf. tableau ci-dessous)
| Terrain | Topographie |
|---|---|
| Nourrisson | Zones convexes du visage (respect médio-facial) et des membres, plis du cou Atteinte du cuir chevelu possible avec squames et croûtes jaunâtres Zone sous la couche souvent épargnée |
| Enfant > 2 ans | Atteinte des plis (coudes et genoux +++) |
| Adolescent et adulte | Prédominance au visage et au cou |
Autres signes cliniques
– Prurit quasi-constant
– Xérose (souvent absente chez le nourrisson)
– Hypopigmentation post-inflammatoire : macules dépigmentées rosées, finement squameuses (au visage : « dartres »)
– Signe de Dennie-Morgan : double pli sous-palpébral
– Fissure sous-auriculaire
Formes cliniques particulières
– Eczéma nummulaire : lésions bien limitées et arrondies
– Prurigo : papules et nodules érythémateux excoriés, prédominant aux membres
– Erythrodermie (notamment après arrêt d’une corticothérapie systémique)
Critères diagnostiques de Williams (1994) : prurit (obligatoire) et ≥ 3 critères parmi
– ATCD personnels d’asthme ou de rhinite allergique
– Début avant 2 ans
– ATCD de lésions des convexités (chez le nourrissons)
– Lésions d’eczéma des plis (chez l’enfant)
– Peau sèche généralisée
Source : MedG ; Auteur : Linh
Source : MedG ; Auteur : Linh
Source : MedG ; Auteur : Linh
B ) Paraclinique
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic.
Arguments biologiques
– Augmentation des IgE totales ou des éosinophiles : témoignent du terrain atopique
– Tests allergologiques : aucun intérêt en 1ère intention
Biopsie (si réalisée) : atteinte épidermique prédominante avec exocytose (afflux de LyT) et spongiose (oedème intercellulaire) réalisant des vésicules microscopiques
C ) Diagnostic différentiel
Formes pédiatriques
– Atteinte du cuir chevelu : dermite séborrhéique (« croûtes de lait »)
– Gale
– Syndrome hyper-IgE = sd de Buckley (déficit immunitaire congénital)
Formes de l’adulte : gale, eczéma de contact, lymphome cutané T, psoriasis…
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
Début généralement avant l’âge de 1 an, évolution par poussées avec aggravation classique l’hiver. Il existe des formes à évolution continue (sévère).
L’amélioration voire guérison est fréquente dans l’enfance. 3-5 % des formes pédiatriques évoluent en forme de l’adulte, notamment les formes sévères d’emblée.
B) Complications
Infections cutanées bactériennes (S. Aureus ++)
– Croûtes jaunâtres ou purulentes, souvent malodorantes
– Différentiel : colonisation chronique (quasi-constante), suintement des lésions aiguës
Infections virales
– HSV : sd de Kaposi-Juliusberg, vésicule et pustules ombiliquées groupées en placards croûteux ± évolution nécrotique, fièvre et AEG
– Pox virus (molluscum contagiosum)
Dermatite (ou eczéma) de contact par sensibilisation à un produit topique
Autres
– Retard de croissance (formes sévères). Doit faire rechercher une allergie alimentaire.
– Ophtalmo : kératocône, complications rares de la corticothérapie
– Retentissement sur la qualité de vie ++
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
Bilan allergologique si suspicion d’allergie associée (cf. Allergie et hypersensibilité)– Allergie alimentaire : prick-tests, IgE spécifiques, provocation orale, atopy patch-tests
– Allergie respiratoire : prick-tests, IgE spécifiques
– Eczéma de contact : patch tests
B ) Traitement
> Mesures générales
RHD, mode de vie
– Education thérapeutique ++
– Bain ou douche quotidien < 10 min, température tiède, produits sans savon ni parfum
– Eviter les facteurs aggravants : textiles irritants, tabac
– Eviter de vacciner lors d’une poussée
Traitements non-médicamenteux
– Soutien psy
– Cures thermales
– Homéopathie, phytothérapie et acupuncture ne sont pas recommandés (absence de preuve)
> Traitements de 1ère ligne
Dermocorticoïdes = base du traitement
– 1 application par jour jusqu’à disparition de l’inflammation, arrêt brutal
– Pas de traitement d’entretien systématique, utile si rechutes fréquentes (2 applications / semaine)
– Posologie : niveau moyen (visage, plis, < 2 ans), fort (corps, > 2 ans), très fort (cure courte sur lésions lichénifiées)
– Galénique : crème sur les lésions suintantes et les plis, pommades sur les lésions sèches et lichénifiées
Emollients systématiques
– Application sur tout le corps, visage si besoin (parfois mal toléré sur les plaques inflammatoires en phase aiguë)
– Produit adapté à la peau atopique
Immunomodulateurs topiques (tacrolimus pommade)
– AMM pour les poussées de dermatite atopique modérée à sévère de l’enfant et de l’adulte en cas de résistance ou de CI aux dermocorticoïdes
– Prescription sur ordonnance d’exception par un spécialiste (dermatologue ou pédiatre). Les lésions du visage et du cou sont les indications privilégiées.
– Traitement d’attaque en 2 applications / jour, traitement d’entretien (hors AMM) en 2 applications / semaine
– Effet indésirable : brûlures transitoires fréquentes chez l’adulte
Note : causes à évoquer en cas d’échec
– Mauvaise application du traitement (explications, observance)
– Diagnostic erroné
– Formes compliquées
– Corticophobie, fausses croyances
> Autres traitements médicamenteux
Antiseptiques et ATB locaux ou systémiques : ssi infection
Anti-H1 oraux : hors AMM, pas d’efficacité sur le prurit
Traitements systémiques (photothérapie, immunosuppresseurs)
– Ttt d’exception dans les formes sévères, plutôt de l’adulte
– La corticothérapie générale n’est pas recommandée (risque de rebond à l’arrêt)
2 réponses à “Dermatite atopique”
2 remarques :
– Les critères de Williams date de 1994… sont-ils toujours d‘actualité ?!
– Dans le bilan initial : „si allergie associée“. La dermatite atopique est déjà la manifestation d’une allergie en soit.
Pas de recherche allergologique nécessaire (source = Dermato-clic, se basant sur la Société Française de Dermatologie notamment)
On peut scinder la prise en charge en :
> si lésions du visage ou lésions non inflammatoires : dermoCTC activité modérée
> si lésions très inflammatoires ou lichénifiées : dermoCTC activité forte
DermocorticoIdes en 1 application par jour jusqu’à disparition des lésion (en effet pas de décroissance recommandée)
Réévaluation du traitement à J7
Emollients à poursuivre tout le temps
Les critères de Williams ou de la United Kingdom datant de 1994 sont les dernies critères objectifs, en regardant les différentes études traitant du sujet, les critères sont changeants et parfois non définis en détails (source : Science Direct)