Endoc – Gynécologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Items ECNi 23, 245, 252
Déf : le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement et l’évolution dans le post-partum.
Physiopathologie 1B : une insulinorésistance progressive et réversible apparaît de façon physiologique pendant la grossesse, sous l’effet d’hormones placentaires (hormone lactogène placentaire, GH, progestérone). Le DG se déclare lorsque le pancréas n’est plus capable de compenser l’insulinorésistance périphérique par sa production d’insuline.
La macrosomie observée dans le DG serait, selon l’hypothèse de Pedersen, la conséquence d’un hyperinsulinisme foetal (le glucose traverse la barrière placentaire mais pas l’insuline), également responsable d’hypoglycémies néonatales si l’hyperinsulinisme persiste après la naissance.
Epidémio 1B : la prévalence atteint 10-15 % des grossesses
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| FdR | Dépistage – GàJ à la 1ère consultation de grossesse ≥ 0,92 g/L – Si négatif : HGPO entre 24 et 28 SA, GàJ ≥ 0,92, G1h ≥ 1,80 ou G2h ≥ 1,53 g/L |
A ) Clinique
FdR
– Age maternel ≥ 35 ans
– Surpoids / obésité (IMC ≥ 25)
– ATCD de diabète chez les apparentés au 1er degré
– ATCD personnels de DG
– ATCD d’enfant macrosome
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est associé à un risque accru de DG mais n’est pas retenu dans la liste qui en indique le dépistage, en raison de l’hétérogénéité de ce syndrome et de la difficulté à le repérer à l’interrogatoire.
B ) Paraclinique
Le dépistage est sélectif ! Il est réalisé uniquement chez les femmes présentant ≥ 1 FdR.
Il commence par une glycémie à jeûn (GAJ) lors de la 1ère consultation prénatale
– GAJ ≥ 1,26 g/L : diabète de type 2
– GAJ ≥ 0,92 g/L : DG
– GAJ < 0,92 : normal
Puis hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO, mesure à jeûn puis à 1h et 2h post-ingestion de 75g de glucose) entre 24 et 28SA ; en cas de normalité du 1er dépistage. Ce test est positif si
– GAJ ≥ 0,92 g/L
– Et/ou glycémie à 1h ≥ 1,80 g/L
– Et/ou glycémie à 2h ≥ 1,53 g/L
En cas de normalité du dépistage entre 24 et 28 SA, il n’y a pas d’argument pour répéter ultérieurement le dépistage à titre systématique. Les femmes à risque n’ayant pas bénéficié du dépistage au T1 peuvent être dépistées au T3, au moins par une GAJ.
C ) Diagnostic différentiel
Diabète de type 2 (seuils glycémiques)
Complications maternelles : risque accru de
– Pré-éclampsie
– Césarienne
– Récidive du DG lors de grossesses ultérieures (30 à 84 %)
– Diabète de type 2 ultérieur (RR = 7)
Complications foetales : risque accru de
– Macrosomie (PN > 4000 g),
– Plus rarement hypoglycémie néonatale sévère et hyperbilirubinémie 1A
– Risque modéré de complications métaboliques à long terme (syndrome métabolique, complications cardio-vasculaires 1B)
Note 1B : les malformations ne sont pas plus fréquentes en cas de DG, mais le sont en cas de DT2 (parfois méconnu parmis les patientes étiquetées DG). Les risque d’asphyxie, de décès périnatal, d’hypocalcémie et d’hyperbilirubinémie (contradiction avec les nutritionnistes ici) ne sont pas augmentés par rapport à la population générale.
A ) Bilan
Bilan des FdR cardiovasculaires
B ) Traitement
Auto-surveillance glycémique (ASG) : 4 à 6x / jour (au moins 1 fois à jeûne et 2h après les repas), poursuivie jusque dans le post-partum immédiat. Objectifs : GAJ ≤ 0,95 g/L et G2h post-prandial ≤ 1,20 g/L.
Mesures hygiéno-diététiques +++
– Apport recommandé : 25-35 kcal/kg/j, toujours ≥ 1600 kcal/j (!)
– Apport glucidique = 50 % de l’apport total, privilégier les glucides à index glycémique faible, et les fibres
– Réparti en 3 repas + 2-3 collations
– Activité physique : 30 min 3-5 fois / semaine en l’absence de CI
Insulinothérapie
– Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7-10j de mesures diététiques
– Schéma adapté selon les profils glycémiques (NPH + analogues rapides)
– Lors de l’accouchement voie basse : pas d’insuline systématique, insulinothérapie et sérum glucosé en cas de glycémie > 1,44 g/L 1B
Suivi ultérieur de la mère (GAJ ou HGPO en post-partum – 3-6 mois 1B –, avant une nouvelle grossesse puis tous les 1-3 ans) et de l’enfant.
NB : les ADO (anti-diabétiques oraux) sont contre-indiqués pendant la grossesse !
