HGE
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 282
!! URGENCES !!
| Etio / Clinique |
|---|
| (aucune) |
Déf : émission de plus de 3 selles liquides ou très molles par jour depuis plus d’un mois. On parle de diarrhée prolongée entre 2 et 4 semaines, et de diarrhée chronique au-delà de 4 semaines. 2 diagnostics différentiels sont à éliminer :
– fausse diarrhée du constipé à prendre en charge comme une constipation
– évacuations minimes et fréquentes (incontinence anale , syndrome dyschésique, syndrome rectal)
1) Etiologies 1
Peuvent être séparées en 2 entités parfois associées entre elles
– diarrhée sans malabsorption de type motrice, osmotique, sécrétoire ou volumogénique
– diarrhée par malabsorption
– des causes inflammatoires = MICI, entéro-colite radique / infectieuse / médicamenteuse
– des causes tumorales = tumeur villeuse (rectale ou sigmoïdienne), cancer colo-rectal
A) Sans malabsorption
- Diarrhée motrice
Accélération du transit intestinal. Caractéristiques communes :
– selles = impérieuse, matinale / post-prandiale, aliments non-digérés. Diminue avec ralentisseur du transit et épreuve de jeun.
– Ex. complémentaires = Test au rouge carmin court (< 8h). Poids des selles < 250g/24h.
| Etio | Clinique | Paraclinique * |
|---|---|---|
| Syndrome de l’intestin irritable |
diarrhée motrice Examen normal |
– |
| Hyperthyroïdie | diarrhée motrice Syndrome d’hyperthyréose |
TSH diminuée |
| Syndrome carcinoïde | diarrhée motrice Flush |
5-HIAA urinaire (sérotonine) élevé ± Ostréoscan |
| Carcinome médullaire de la thyroïde | diarrhée motrice Flush |
Thyrocalcitonine élevée |
| Syndrome dysautonomique | diarrhée motrice Diabète ou amylose avancée hypoTA orthostatique sans tachy. |
*(en plus des caractéristiques communes)
- Diarrhée osmotique
Présence d’un agent osmotiquement actif. Caractéristiques communes :
– selles = hydrique, jaunâtre, mousseuse.
– Ex. complémentaires = Trou osmotique > 50 mOsm
| Etio | Clinique | Paraclinique * |
|---|---|---|
| Carence en lactase | diarrhée osmotique Examen normal |
pH rectal < 7 0 |
| Maladie des laxatifs | diarrhée osmotique Trouble psy |
Hypokaliémie Aspect tigré à la colo 0 Présence de laxatif dans les selles 0 |
| Prise de magnésium | Interrogatoire 0 |
*(en plus des caractéristiques communes)
- Diarrhée sécrétoire
Sécrétion de liquide dans la lumière intestinale. Caractéristiques communes :
– selles = abondante (> 500mL/j), hydrique, persistante à jeun.
– Ex. complémentaires = hypokaliémie et acidose métabolique
| Etio | Clinique | Paraclinique * |
|---|---|---|
| Maladie de Crohn (de l’intestin grêle) | Signes digestifs chroniques du sujet jeune, AEG MG Signes extra-dig : aphtes, érythème noueux, arthrite MG |
Sd inflammatoire MG Endoscopie : ulcérations avec intervalles de peau saine possibles MG IRM/TDM : épaississement pariétale et de la graisse péri-mésentérique, signe du peine ± ADP MG |
| Colite microscopique | Terrain : femme > 50 ans, contexte auto-immun ou rhumato avec prise d’AINS diarrhée hydrique |
colo normale mais inflammation histologique |
| Parasitose chronique (giardose, cryptosporidie) | diarrhée hydrique souvent terrain immunodéprimé |
EPS |
| VIPome | diarrhée hydrique | VIP sanguin élevé |
| Mastocytose | diarrhée hydrique Urticaire pigmentaire chronique |
Histamine ou tryptase élevée |
*(en plus des caractéristiques communes)
- Diarrhée volumogénique
Hypersécrétion gastrique majeure aboutissant à une insuffisance pancréatique (très rare). Peut prendre la forme d’un tableau de diarrhée motrice ou avec malabsorption.
| Etio | Clinique | Paraclinique * |
|---|---|---|
| Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrinome) | Gastrinémie élevée ± Ostréoscan |
|
| Mastocytose | urticaire pigmentaire chronique | Histamine ou tryptase élevée |
*(en plus des caractéristiques communes)
> La malabsorption des aliments est la cause de la diarrhée. Caractéristiques communes :
– selles = jaune/grisâtre, graisseuse (associée à un syndrome carentiel clinique).
– Ex. complémentaires = Syndrome carentiel biologique, stéatorrhée
> On peut séparer les étiologies en 3 groupes selon le mécanisme :
| Pré-entérocytaire (défaut enzymatique) |
Entérocytaire (défaut de la paroi) |
Post-entérocytaire (anomalie lymphat.) |
|---|---|---|
| – Insuffisance pancréatique exocrine 0 – Cholestase, fistule biliaire 0 – Pullulation bactérienne chr. du grêle |
– Maladie coeliaque, maladie de Crohn – Déficit immunitaire en IgA 0 – Parasitose chr. (lambiase, cryptosporidie) 0 – Grêle court ou radique – Maladie de Whipple – Ischémie chr. du grêle |
– Primitive (maladie de Waldmann) 0 – Compression lymphatique externe 0 |
> Principales étiologies :
| Etio | Clinique | Paraclinique * |
|---|---|---|
| Maladie coeliaque | Souvent pauci-symptomatique, dermatite herpétiforme Efficacité du régime sans gluten |
Ac de la maladie coeliaque – histo spé (biopsie duodénale) |
| Maladie de Crohn (de l’intestin grêle) | Signes digestifs chroniques du sujet jeune, AEG MG Signes extra-dig : aphtes, érythème noueux, arthrite MG |
Sd inflammatoire MG Endoscopie : ulcérations avec intervalles de peau saine possibles MG IRM/TDM : épaississement pariétale et de la graisse péri-mésentérique, signe du peine ± ADP MG |
| Ischémie artérielle chronique de l’intestin | Douleur post-prandiale précoce Amaigrissement |
Doppler, angio-TDM MG |
| Pullulation microbienne chr. | Pauci-symptomatiquePauci-symptomatique | Test respiratoire à l’hydrogène + (autres selon étio sous-jacente) |
| Maladie de Whipple | Polyarthrite séronégative AEG avec fièvre |
Histo duodénale PCR sanguin et muqueux |
*(en plus des caractéristiques communes)
Remarque : autres causes rares de diarrhée avec malabsorption
– Entérites radiques, post-opératoires (résection étendue du grêle)
– Entéropathies médicamenteuses (olmésartan ++)
– Lymphomes intestinaux
C) Remarque : l’exsudation
> Définition : Fuite de protéine dans la lumière intestinale par hypersécrétion gastrique majeure. Peut accompagner une diarrhée avec ou sans malabsorption, ou être isolée. Caractéristiques communes :
– selles = présence de mucus/sang
– Ex. complémentaires = augmentation de la clairance fécale en α1-antitrypsine (>20mL/j) ± hypoalbuminémie, diminution des Ig sériques et lymphopénie dans les formes avancées
> Principales étiologies :
– obstacle au drainage lymphatique (notamment maladie de Waldmann = lymphangiectasies intestinales primitives)
– l’ensemble des entéropathies à un stade avancé
A) Clinique 1
Le point essentiel est le type de diarrhée. Synthèse de l’aspect des selles
| Type de diarrhée | Aspect des selles |
|---|---|
| Motrice | Impérieuse, matinale / PP, aliments non digérés |
| Osmotique | Jaune, mousseuse |
| Sécrétoire | Abondante, hydrique |
| Par malabsorption | Jaune-grisatre, graisseuse |
| Exsudative | Sang / mucus |
Les FdR d’un cancer colo-rectal doivent être recherché !
B) Paraclinique 1
Bilan de 1ere intention (quasi-systématique)
| Bilan de 1ere intention |
|---|
| Recherche d’un syndrome carentiel – NFS, bilan phospho-calcique – Férritinémie, vit B12, folate – Albuminémie – TP |
| Recherche étiologique spé – CRP – Electrophorèse des protéines sériques ± dosage pondéral – TSH – EPS 3 jours de suite (avec recherche de crypto- et microsporidium si immunodépression) – ± selon l’étiologie suspectée : sérologie VIH, Ac de la maladie coeliaque, gastrinémie, VIP, histamine ou tryptase… |
| Bilan d’imagerie * – endoscopie digestive haute avec biopsie (atrophie villositaire, parasitose) – coloscopie totale avec biopsie (colite microscopique) – TDM abdo-pelvienne sans et avec injection (pancréatite, tumeur, carcinose, ADP…) – ± Entéro-IRM, vidéoscopie du grêle, entéroscopie |
| Recherche de complications – iono sanguin avec calcémie, phosphorémie, magnésémie 1A ± iono urinaire 0 – urée, créatinine sanguins |
* Remarques :
– Les examens d’imagerie ne sont pas indispensables chez le sujet jeune avec diarrhée motrice et suspicion de trouble fonctionnel intestinal (pas de signe clinique / biologique et réponse au traitement symptomatique).
– En cas d’apparition d’une diarrhée modérée à un âge tardif sans ATCD de troubles fonctionnels intestinaux, des examens d’imagerie (colo, TDM abdo-pelvien) doivent éliminer un cancer (pancréas, carcinose péritonéale, colo-rectal)
Examens spé de 2e intention (Cf. fiche Examens spéciaux en HGE).
– Fécalogramme (Poids des selles, taux de graisse, trou anionique et clairance de l’α1 antitrypsine)
– Test au rouge carmin
– Test respiratoire au glucose
– Autres selon étio…
C) Synthèse 0
Une réponse à “Diarrhée chronique”
A la lecture du référentiel, une endoscopie haute et basse est quasi-systématique en dehors de la suspicion de TFI chez le sujet jeune. Cependant, est-elle nécessaire en cas d’hyperthryroïdie ? Et une coloscopie en cas de maladie coeliaque (diagnostic à l’endoscopie haute) ?