Gynéco-obstétrique
Fiche réalisée selon le plan OD
Items ECNi 25 et 267
!! URGENCES !!
| Etiologie |
|---|
| Urgences vitales HRP +++ HELLP syndrome Rupture utérine MAP Urgence fonctionnelle : torsion d’annexe |
Remarque : cette fiche ne reprend que les étiologies spécifiques de la femme enceinte et les étio. de l’adulte ayant une particularité (clinique ou épidémio) chez la femme enceinte. Toutes les autres étio. de l’adulte sont possibles (sauf 2 : la salpingite et l’endométrite), voir la fiche Douleur abdominale et lombaire de l’adulte (hors grossesse).
- Etiologies obstétricales
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| GEU | Douleur abdo au T1 1A ; métrorragies sépia MG |
Echo, ß-hCG > 1500 UI/L (ou taux doublé sur 48h) MG |
| Hématome rétro-placentaire (HRP) 0 | FdR : HTA, toxiques, âge Douleur abdo au T2 / T3 en coup de poignard + contracture utérine (« ventre de bois ») + métrorragie |
Echo : anomalie du RCF, MFIU (CIVD constamment associée dans ce cas) |
| HELLP syndrome 0 |
Contexte d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie, parfois inaugural Douleur épigastrique ou de l’HCD |
NFS : hémolyse, thrombopénie Bilan hépatique : cytolyse |
| Rupture utérine | Terrain : utérus cicatriciel, travail en cours (exceptionnel en dehors du travail) Douleur brutale + déformation utérine (visible à l’oeil nu) + métrorragie |
Echo : anomalie du RCF constantes, MFIU |
| Menace d’accouchement prématuré (MAP) | Douleurs intermittentes et régulières avant 37 SA TV : modifications cervicales |
Echo : RCF normal 1A, col < 25 mm MG |
| Chorioamniotite |
Contexte de rupture prématurée des membranes Douleur, fièvre, contractions utérines |
Sd inflammatoire bio Echo : tachycardie foetale PV, ECBU, hémocultures |
- Etiologies gynécologiques
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Torsion de kyste | Douleur abdo au T1 / T2 Ovaire tumoral ascensionné MG |
Coelioscopie possible jusqu’à 28SA ± arrêt du flux vasculaire au doppler MG |
| Rupture hémorragique de kyste | Douleur abdo au T1 / T2 Défense en FID MG |
Echo : kyste hétérogène avec plage hyperéchogène ± ascite MG |
| Hémorragie intrakystique | Douleur abdo au T1 / T2 1A : brutale et spontanément résolutive, ou persistante si hémorragie active MG | Echo : absence de kyste, lame d’épanchement dans le Douglas MG |
| Nécrobiose aseptique de fibrome | Douleur abdo à n’importe quel stade de la grossesse Fièvre ± métrorragies MG TV : fibrome augmenté de volume MG |
Echo (image en cocarde MG) ± TDM (notamment localisations postérieures de visualisation difficile en écho) |
Note : la salpingite et l’endométrite N’EXISTENT PAS chez la femme enceinte ! Les β-hCG sont inutiles (toujours positifs dans ce contexte gravidique)
- Etiologies urinaires
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| IU basse gravidique | Association fréquente avec MAP et diabète | BU / ECBU MG |
| Pyélonéphrite aiguë (PNA) gravidique | Association fréquente avec MAP et diabète | BU / ECBU, écho ± hémocultures MG |
| Colique néphrétique | Douleur lombaire irradiant en région inguinale Hématurie ± signes vésicaux et digestifs |
Echo ± uro-TDM si l’écho n’est pas contributive (attention aux dilatations pyélocalicielles physiologiques – souvent à droite et < 20 mm) |
Note : les pathologies urinaires peuvent être à l’origine d’une MAP.
- Etiologies digestives
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Appendicite / péritonite | Signes souvent atténués ou trompeurs pendant la grossesse Douleur ascensionnée au point de McBurney ou diffuse ou contractions utérines au 1er plan Pas de défense ! |
± écho, TDM 0 |
| Occlusion (fécalome…) | Arrêt du transit, vomissements, météorisme MG | TDM MG |
| Hernie pariétale étranglée 0 | Palpation des orifices herniaires | – |
| Cholécystite | Fièvre, douleur en HCD ± ictère MG | Echo : paroi vésiculaire > 4 mm MG |
| Colique hépatique | Douleur épigastre ou HCD irradiant à l’épaule ou fosse lombaire droite MG Signe de Murphy MG |
BH : ± cytolyse, choléstase MG Echo : lithiase MG |
| Hépatite aiguë | (risque de transmission materno-foetale) | |
| Constipation opiniâtre | Douleurs parfois très intenses | Elévation de la CRP |
Note : les pathologies digestives peuvent être à l’origine d’une MAP.
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
Terme : penser en priorité aux urgences vitales
– T1 : GEU +++
– T2 / T3 : HRP et HELLP syndrome +++
Recherche des ATCD et signes associés : palpation utérine, abdominale et lombaire, TV, recherche des bruits du coeur foetaux avant 25SA…
B) Paraclinique
| Bilan devant une douleur abdominale chez la femme enceinte |
|---|
| Examens de 1ère intention – Cardiotocographie après 25SA – Echographie pelvienne : kyste, torsion d’annexe, vitalité foetale, épanchement péritonéal… – Bilan hépatique : ASAT, ALAT |
| Examens de 2e intention selon l’étiologie suspectée – BU, protéinurie des 24h, ECBU – Hémocultures avec recherche de listeria si fièvre > 38° – Lipasémie – Echographie du col si CU et modifications du col au TV – Echographie rénale et abdominale – TDM abdo-pelvien si besoin (possible à tout terme, évaluer le bénéfice / risque) |
C) Synthèse 0
Non-réalisée à ce jour
3) Traitement symptomatique 1A
Hospitalisation systématique en l’absence d’étiologie identifiée
Corticothérapie anténatale en cas de pathologie associée à une MAP < 34 SA.
