HGE – Uro – Néphro – Gynéco
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 267
Déf : douleur de la région abdominale ou lombaire, dite aiguë si apparition < 7j.
! Toute douleur abdominale aiguë peut être le symptôme d’une urgence chirurgicale !
Note : 3 cas particuliers sont développés dans une fiche distincte
– Douleur abdominale et lombaire de l’enfant
– Douleur abdominale et lombaire de la femme enceinte
– Douleur pelvienne aiguë chez la femme
- Origine digestive
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Syndrome ulcéreux | Douleur gastrique à type de crampe ou torsion | Endoscopie |
| Syndrome appendiculaire | Signe de Mc Burney (FID), Fièvre | Echo, scanner abdo |
| Diverticulite sigmoïdienne | Douleur FIG, fièvre | Scanner abdo |
| Syndrome occlusif de l’adulte | Douleur soulagée par les vomissements Tympanisme, silence auscultatoire (ou BHA intenses si obstacle incomplet) |
Scanner abdo |
| Péritonite | Douleur exacerbée à la marche, à l’inspiration profonde, calmée par le décubitus Douleur à la décompression abdo Douglas au toucher pelvien |
Scanner abdo |
| Hernie étranglée | Palpation orifices herniaires, éventration | – |
| MICI | Douleur colique | Endoscopie, scanner 0 |
| Syndrome de l’intestin irritable | Douleur colique | – |
- Origine hépatique, biliaire, pancréatique
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Pancréatite (aiguë / chronique) | Douleur pancréatique Malaise, sueurs, stéatorrhée, iléus |
Lipasémie > 3N Echo, scanner abdo |
| Affection biliaire (lithiase, cancer, douve, hémobilie) | Douleur biliaire intense, à type de torsion ou crampe ± Vomissements, ictère, signe de Murphy |
Transaminases, GGT, PAL, bilirubine Echo |
| Périhépatite (sd de Fitz-Hugh-Curtis = péritonite HCD secondaire à une infection à chlamydiae ou gonocoque) | Terrain : quasi-exclusivement féminin Douleur en HCD avec signes infectieux généraux et génitaux |
Echographie normale Laparoscopie (adhérences « en cordes de violon ») |
| Porphyrie hépatique aiguë intermittente | Manifestation neurologiques ou psychiatriques Coloration des urines rouge porto après exposition prolongée à la lumière |
Dosage ac. Δ-aminolévulinique et PBG urinaires pendant la crise |
- Origine rénale et urologique
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Pyélonéphrite aiguë (PNA) | Douleur lombaire, fièvre > 38,5 | ECBU |
| Lithiase urinaire | Colique néphrétique : douleur lombaire irradiant vers les OGE | ECBU, écho |
| Toute cause de rétention aiguë d’urine | Globe vésical 0 | Bladder 0 |
- Origine gynécologique 0
Pour les causes obstétricales et les spécificités obstétricales des causes générales, cf. Douleur abdominale de la femme enceinte
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Infection génitale haute (salpingite) | Mobilisation utérine douloureuse, leucorrhée ± fièvre | Echo endovaginale |
| Endométrite | Post-partum, geste endo-utérin Fièvre |
|
| Torsion de kyste ovarien | Douleur brutale persistante, nausée / vomissement, défense Ovaire tumoral ascensionné |
Echo : kyste ± arrêt du flux vasculaire au doppler |
| Rupture hémorragique de kyste ovarien | Douleur brutale spontanément résolutive, ou persistante si hémorragie active | Echo : absence de kyste, lame d’épanchement dans le Douglas |
| Nécrobiose aseptique de fibrome utérin | Douleur, fièvre ± métrorragies TV : fibrome augmenté de volume |
Echo (image en cocarde) ± TDM (notamment localisations postérieures de visualisation difficile en écho) |
| Endométriose | Douleur pelvienne et lombaire, dyspareunie, troubles digestifs ou urinaires, infertilité | Echo pelvienne, IRM Coelioscopie (référence dg, formes graves) |
| Syndrome pré-menstruel | Ballonnement, troubles du transit, ± tension mammaire, signes psy | – |
- Origine vasculaire
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Anévrisme de l’aorte abdominale ou des artères digestives | Douleurs lombaires intenses, souffle abdominal | Scanner |
| Ischémie intestinale (aiguë, chronique) | Terrain vasculaire Angor mésentérique |
Angio-scanner avec phases artérielle, veineuse et portale |
| Vascularite | Variée | (selon étio) |
- Origine thoracique
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| IdM inférieur | FdR CV Douleur épigastrique |
ECG |
| Péricardite | ECG | |
| Affection pulmonaire (pleurésie, EP, infection..) | Signes respiratoires | RxT, scanner |
- Origine endocrinienne
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Hypercalcémie | Constipation jusqu’à sd occlusif | Hypercalcémie |
| Acido-cétose diabétique | Sd polyuro-polydipsique Troubles neuro, dyspnée de Kussmaul |
Hyperglycémie, cétonurie, acidose |
| Acido-cétose alcoolique | Vomissements, hypotension ± dyspnée de Kussmaul | Acidose métabolique à trou anionique élevé, élévation corps cétoniques, glycémie normale/basse |
| Insuffisance surrénalienne aiguë | Fièvre, hypotension Abdo souple, TR normal Signes d’hyponatrémie, hyperkaliémie, hyperglycémie |
Cortisolémie effondrée |
| Phéochromocytome | HTA paroxystique, sueurs, douleurs thoraciques, céphalées Envie impérieuse d’uriner en fin de crise |
Dosages hormonaux |
- Autres causes
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Affection splénique (tumeur, infarctus…) | Douleur HCG |
Scanner 0 |
| Abcès sous-phrénique | Douleurs projetées face post de l’épaule | Scanner 0 |
| Atteinte musculaire (abcès/hématome du psoas ou grand droit) | ± Anticoagulants (hématomes pariétaux) | Scanner 0 |
| Fièvre méditerranéenne ou maladie périodique | Fièvre ± vomissements, iléus Défense/contracture abdo |
Mutation gène marénostrine |
| TRAPS Syndrome | Episodes de fièvre prolongée, syndrome pseudo-appendiculaire | Mutation gène TNFRSF1A |
| Syndrome hyper-IgD | DA fébriles récurrentes Diarrhée, arthralgies |
Dosage IgD |
| Œdème angio-neurotique | Oedèmes localisés et récidivants, régresse spontanément en 1-5j | Baisse inhibiteur C1 estérase et C4 avec C3 normal |
| Drépanocytose | Crise vaso-occlusive, lithiase biliaire compliquée |
Anémie hémolytique, hyperleucocytose |
| Toxiques, médicaments (sevrage opiacés, amphétamines, saturnisme) | Interrogatoire | Saturnisme : plombémie, plomburie |
| Syndrome du rebord costal douloureux (= sd de Cyriax, compression du n. intercostal par subluxation des côtes flottantes) |
Douleur épigastrique déclenchée à la palpation du rebord costal |
– Douleur abdominale non spécifiée ++ (1/3)
– Appendicite
– Cholécystite
– Occlusion du grêle
– Urgences gynécologiques
– Pancréatite aiguë
– Colique néphrétique
– Ulcère perforé
– Cancer (complications)
– Diverticulite
A) Clinique 1A
! Eliminer une urgence médicale / chirurgicale !
- Anamnèse
Analyse de la douleur
Il existe 4 « tableaux typiques »
| Douleur… | Biliaire | Gastrique | Colique | Pancréatique |
|---|---|---|---|---|
| Siège | Epigastre, HCD | Epigastre | Epigastre, fosses iliaques, hypogastre, diffuse (en cadre) | Epigastre, HCD / HCG |
| Irradiation | Pointe de l’omoplate droite 1A, fosse lombaire droite 0 | Pas d’irradiation dans l’UGD ! 0 | Descendante le long du cadre colique | Epigastrique transfixiante |
| Facteurs d’exacerbation | Alcool, inspiration profonde | AINS, aspirine | ? | Repas gras, alcool |
| Facteurs soulageants | ? | Post-prandial, antiacides, pansements gastriques | Emission de gaz / selles, antispasmodiques | Antéflexion, post-prandial, aspirine |
Etiologies à évoquer selon le siège
– Epigastre : UGD, pancréatite, atteinte aortique, cardiaque, appendicite débutante…
– HCD : atteintes hépatiques, ulcère perforé, appendicite sous-hépatique, abcès sous-phrénique…
– Hypogastre : affections gynéco, urologiques, diverticulite sigmoïdienne, appendicite pelvienne, SII…
– Fosses iliaques : appendicite, diverticulite, hernie étranglée, torsion d’annexe, SII…
– Fosses lombaires : atteinte rénale, appendicite rétro-caecale, fissuration d’anévrisme de l’aorte…
– Diffus : péritonite, occlusion, ischémie mésentérique, causes thoraciques, endocriniennes…
L’analyse du mode d’installation informe sur le mécanisme
– Brutal : perforation, embolie, rupture
– Rapide : obstacle, ischémie, torsion
– Progressif : foyer inflammatoire ou infectieux, obstruction
Signes associés – terrain
– Signes généraux, infectieux, signes spécifiques des étiologies citées au paragraphe précédent
– Chez la femme : toujours penser aux affections gynécologiques, fréquence des affections biliaires, IU, hernie étranglée
- Examen physique
Examen abdominal : inspection (cicatrices ++), palpation (orifices herniaires et éventration), percussion, auscultation, touchers pelviens systématiques devant une douleur abdominale aiguë
Examen gynécologique, urologique et général
B) Paraclinique 1A
Il n’existe pas de bilan type à réaliser systématiquement devant la grande diversité des causes de DA. La stratégie ne doit pas retarder la découverte et le traitement d’une urgence, tout en évitant les examens inutiles/coûteux devant une étiologie évidente ou une pathologie fonctionnelle. 0
| Bilan possible devant une douleur abdominale aiguë |
|---|
| Bio – NFS, CRP, ionogramme avec calcémie, glycémie – Lipasémie – β-hCG – BU ± ECBU – Hémocultures : si fièvre >39° ou avec frissons – Autres selon clinique (bilan hépatique, génétique…) |
| Imagerie – Scanner abdo +++ : 1ère intention pour toute DA aiguë inexpliquée, suspicion de diverticulite, occlusion, syndrome péritonéal, ou pour compléter l’échographie – Echo : 1ère intention pour suspicion d’affection bilio-pancréatique, gynéco, urinaire, foyer infectieux intra-abdominal – ECG – Autres selon clinique (ASP, Rx pulm…) |
C) Synthèse 0
Non-réalisée à ce jour
