Neuro – ORL
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 86
!! URGENCES !!
| clinique |
|---|
| paralysie bilatérale avec dyspnée |
Déf 1A : la dysphonie (ou enrouement) est une dégradation subjective ou objective d’une ou plusieurs des qualités de la voix (hauteur, intensité, timbre). Elle peut être liée à :
– une dysarthrie : trouble de l’articulation de la parole secondaire à une atteinte centrale (atteinte des coordinations pneumophoniques et de la musculature intrinsèque du larynx)
– une atteinte morphologique du larynx (glotte ++, par excès de tissus / manques anatomiques)
Physiopathologie 1A : la phonation nécessite
– Adduction des cordes vocales, innervées par les nerfs récurrents
– Maintien d’une pression sous-glottique suffisante (son fondamental)
– Enrichissement par des modulations buccales et sinusiennes
Remarque 1B : l’atteinte des cordes vocales est aussi responsable de trouble de la déglutition, pouvant être cliniquement plus relevant (risque vital) ++
On distingue 4 grands groupes étiologiques, différentiable à la laryngoscopie 1B
– Paralysie des cordes vocales (uni- ou bilatérale)
– Lésions des cordes vocales suspectes de malignité
– Lésions des cordes vocales d’allure bénigne
– Examen des cordes vocales normal
- Dysphonies par paralysie des cordes vocales 1B
Les symptômes dépendent du nombre et de la position des cordes vocales atteintes
| Paralysie | Sémiologie |
|---|---|
| Unilatérale / ouverte | voix très faible et soufflée fausses routes |
| Unilatérale / fermée | sémiologie très discrète |
| Bilatérale / ouverte | voix quasi inaudible fausses routes ++ |
| Bilatérale / fermée | aphonie initiale 1A bradypnée inspiratoire ++ |
Ces 4 tableaux se retrouvent dans toutes les étio ci-dessous :
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Paralysie laryngée (atteinte du X) * | selon type de paralysie (cf ci-dessus) | TDM de la base du crâne au thorax ++, rarement IRM ± Echo thyroïdienne ± EMG laryngé 1A |
| Paralysie vélopalatine (atteinte du X) 1A | SF pauvres (voix nasonnée, régurgitation nasale) mais SP nets (voile asymétrique, luette déviée côté sain, surtout pour les sons « a » et « é ») | ? |
| Blocage articulaire (trauma, tumoral, polyarthrite rhumatoide) | selon type de paralysie (cf ci-dessus) | ± TDM |
* Etio des paralysies laryngées par atteinte du nerf X sur son trajet 1A
– néoplasie thyroidienne, oesophagienne, médiastinale
– post- chirurgie
– causes neuro (<5%) : AVC, SLA, SEP, Guillain-baré, polyneuropathies… (tableau généralement typique avec dysphonie au second plan 1B)
– causes cardiaques par atteinte du nerf récurent gauche (très rare)
– idiopathique (20%), diagnostic d’élimination
- Dysphonie par lésions des cordes vocales suspectes 1A
Entraine une irrégularité de la vibration, responsable d’une voix souvent rauque, déraillée 1B
=> laryngoscopie directe systématique
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Laryngite chronique | Installation progressive, souvent contexte d’irritation laryngée (tabac, vapeurs toxiques, infections ORL, RGO, surmenage vocal) Voix rauque Laryngoscopie indirecte : hypertrophique rouge (érythroplasie) ou blanche (leucoplasie) |
Laryngoscopie directe avec biopsie ± exérèse (systématique) |
| Cancer du larynx | Terrain : homme d’âge mûr alcoolo-tabagique Suspecté devant toute dysphonie durant > 3 semaines, réflexe nauséeux important |
Laryngoscopie directe avec biopsies |
| Polypes et oedèmes de Reinke | Terrain : forçage vocal + tabac Laryngoscopie indirecte : lésion inflammatoire uni- ou bilatérale siégeant sur les 2/3 antérieurs des cordes vocales |
Laryngoscopie directe avec biopsie ± exérèse (non systématique) |
- Dysphonie par lésions des cordes vocales d’allure bénigne 1A
Entraine une irrégularité de la vibration, responsable d’une voix souvent rauque, déraillée 1B
=> laryngoscopie directe non systématique
| Etio | Clinique |
|---|---|
| Laryngite aiguë | Installation brutale au décours d’une rhinopharyngite ou d’un forçage vocal Voix rauque peu timbrée, voire aphonie, ± dyspnée chez l’enfant Layngoscopie indirecte : cordes vocales inflammatoires ± recouvertes de sécrétions purulentes |
| Nodules des cordes vocales | Terrain : forçage vocal (jeune garçon crieur, enseignantes…) Voix rauque, soufflée, timbre voilé, sourd et éraillé Laryngoscopie indirecte : lésions blanchâtres symétriques du tiers moyen des cordes vocales |
| Granulomes | Terrain : intubation prolongée ou RGO Laryngoscopie indirecte : lésions inflammatoires du tiers postérieur des cordes vocales (apophyse vocale des arythénoïdes) |
| Papillomatose laryngée | Laryngoscopie indirecte : Lésions muriformes papillomateuses des cordes vocales ± de la trachée Evolution : récidives, rarement dégénérescence maligne |
| Traumatismes | Terrain : Trauma externe ou chirurgical (ablation d’un cancer cordal) Voix grave, faible, timbre granuleux et soufflé, ± désonorisations |
- Examen des cordes vocales normal 1A
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Dysphonie spasmodique (= dystonie laryngée) | Terrain : femme de 40 ans Début progressif ; aggravation par la la lecture, fatigue, stress, émotions ; forçage massif Atteinte des adducteurs (80%) : voix hachée, désonorisations intermittentes, bandes ventriculaires rapprochées en laryngoscopie Atteinte des abducteurs : voix faible, soufflée, défaut d’accolement en laryngoscopie |
EMG laryngé ++ : hyperactivité de repos des muscles phonatoires, renforcée en phonation |
| Syndrome parkinsonien | Triade tremblement de repos – akinésie – rigidité plastique, au niveau de toute la sphère ORL. Dysphonie-dysarthrie, hypophonie monotone, voix sourde, aiguë et nasonnée, bégaiement. Associée à une voix cérébelleuse scandée dans les AMS. |
– |
| Syndrome myasthénique | Dysphonie intermittente, nasonnée puis inintelligible Accru à l’effort et en fin de journée, atténué au repos |
EMG laryngé 0 |
| Atteinte du grand hypoglosse (XII) | Paralysie d’une hémilangue (ou abolition complète de la mobilité linguale si paralysie bilatérale) Mastication et déglutition gravement perturbées Consonnes linguales difficiles à prononcer : D, G, K, L, N, R, S, T |
? |
| Syndrome pseudo-bulbaire | Dysarthrie parétique et dystonique : 1ère syllabe explosive (dystonie) puis voix monotone, lente, sans timbre (paralysie), ou palilalie puis aphonie | ? |
| Hypothyroidie | voix rauque MG | TSH + T4 MG |
| Hyperandrogénisme | ? | ? |
| Dysphonie psychogène | Terrain : femme Souvent aphonie complète de début brutal, évolution capricieuse |
Bilan complet négatif |
| Surmenage vocal |
Terrain ++ (enseignant) | – |
- Remarque : Diagnostics différentiels 1A
S’éliminent facilement à l’examen clinique
– Hypophonie : au cours des insuffisances respiratoires aiguës et chroniques
– Atteinte des cavités de résonance : rhinolalies ouvertes (hypernasalité) ou fermées (hyponasalité)
– Obstacle de la cavité buccale : tumeur de la base de la langue, partie haute de l’épiglotte, région amygdalienne, voile du palais
A) Clinique 1A
- Interrogatoire
Terrain : ATCD laryngés, neurologiques, intubation, tabagisme, profession (enseignant, avocat, chanteur)
Mode d’apparition : brutale ou progressive, intermittente
Signes associés (dysphagie, dyspnée, toux, otalgie) : lésion au-delà des cordes vocales
- Examen clinique
Examen local
– Palpation du cou et des reliefs pharyngés, du corps thyroïde, recherche d’ADP
– Examen de la cavité buccale et du pharynx
– Caractéristiques de la voix 1B : fuite d’air avec voix faible, soufflée dans les anomalies de fermeture (paralysies) ; irrégularité avec voix éraillée, rauque dans les anomalies de la muqueuse (polypes)
Examen neurologique : en particulier dans les dysphonies à cordes vocales normales
– Recherche d’atteinte des paires crâniennes (IX, X, XI, XII)
– Recherches de signes associés : syndrome cérébelleux, syndromes moteurs…
Laryngoscopie indirecte : devant toute dysphonie dont l’évolution n’est pas rapidement favorable (8 à 15j 1B). Visualise le larynx à la recherche d’anomalies morphologiques et/ou de troubles de la mobilité. Techniques :
– Patient assis bouche ouverte, l’examinateur tient la langue d’une main et un miroir laryngé ou système optique de l’autre main. Le patient, conscient et coopérant, produit une phonation (« é », « i »)
– A défaut, nasofibroscopie (si réflexe nauséeux)
B) Paraclinique 1A
Les examens complémentaires sont réalisés si la pathologie nécessite un complément d’investigation après laryngoscopie indirecte.
> Laryngoscopie directe : si nécessité d’une biopsie après laryngoscopie indirecte
– Sous anesthésie générale
– Véritable « endoscopie » ORL avec optiques et spatules laryngées
– ± Réalisation de gestes thérapeutique
> Stroboscopie : permet de visualiser une anomalie de la muqueuse de la corde vocale (synéchie, cicatrice fibreuse, tumeur débutante). Inutile si paralysie laryngée 1B
> Electromyographie laryngée : confirme les SNP, les syndromes myasthéniques et dystoniques
> Examen phoniatrique : enregistrement vocal et étude des paramètres objectifs de la voix.
> TDM / IRM : exploration régionale en cas de paralysie laryngée sans cause évidente. La TDM injectée depuis la base du crâne jusqu’au thorax est à privilégiée ++, l’IRM n’est utile qu’en cas de suspicion d’atteinte intracrânienne du nerf X 1B
C) Synthèse 0
2 réponses à “Dysphonie”
La définition de la dysphonie n’est pas identique dans les 2 référentiels +++. Les ORL classent la dysarthrie dans les diagnostics différentiels, ils citent la maladie de Parkinson et la SLA dans ce cadre.
Def ORL : « Une dysphonie correspond à un trouble de la voix, c’est-à-dire de la vibration des cordes vocales (lésion, inflammation, mauvaise utilisation). Elle est différente des dysarthrias (également appelées parfois troubles de l’articulation; par exemple, lenteur de parole des patients parkinsoniens ou bègues). »
Les paralysies laryngée ET vélopalatine sont secondaire à une atteinte du nerf pneumgastrique (X). Les tableaux décrits dans le CEN sont très différents. Les 2 paralysies ne peuvent-elles pas être associées (toujours, parfois, jamais ??).
De plus, seules les étios des paralysies laryngées sont listées dans le CEN. S’agit-il des même étio pour les paralysies vélopalatines (avec les même examens complémentaires à réaliser) ?!