Vascu – Pneumo – Cardio
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 224

1) Généralités ^1A 

Déf : L’embolie pulmonaire (EP) est une occlusion aigüe des artères du réseau pulmonaire par migration d’un embol. Elle est une des expressions de la Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV).

Physio et FdR : cf fiche  « Physiologie et FdR de la MTEV« 

Epidémio : incidence annuelle de 0,6/1000 habitant en France

2) Diagnostic ^1A

A) Clinique

Signes fonctionnels : aspécifiques ! Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un des signes suivant, surtout en présence de facteurs de risque ! Peut être asymptomatique.

Signes cliniques, souvent très pauvre voir normal !
– tachypnée, tachycardie
– fébricule
– signe de TVP (<25%)
– signe d’insuffisance cardiaque droite (<10%)

B) Paraclinique

• Examen de dépistage / signe d’appel

Les signes ne sont ni sensibles, ni spécifiques et ne doivent pas être utilisés pour poser un diagnostic. Surtout utile dans l’élimination des diagnostics différentiels !

GdS : effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120mmHg). Peu utile en pratique.

RxT : souvent normal (25%)
– obstruction d’une artère pulmonaire : hyperclarté, dilatatation des cavités droites
– bronchoconstriction associée : atélectasie en bande, ascension d’une hemi-coupole diaphragmatique

ECG ^1B : souvent normal (20%)
– tachycardie sinusale fréquente
– signes de surcharge ventriculaire droite (axe droit, S_IQ_III, Onde T neg en V₁V₄, BBD)

• Examens à visés diagnostique

D-Dimère (VPN 99% ; VPP faible) : Permet d’éliminer une EP dans toutes les situations cliniques (y compris la grossesse) sauf
– en cas de probabilité forte d’EP (5% de faux négatif ! ⁰)
– TAC curatif en cours (non interprétable)
– signe de choc (PEC immédiate)

Seuil : > 500 µg/L avant 50 ans, > âge x 10 après 50 ans

Examen pulmonaire
– Angio-TDM : examen avec une très bonne VPP et VPN en cas de risque faible/intermédiaire. A privilégier en l’absence de contre-indication.
Signes : Lacunes rubanées dans les grosses artères ou cerclées dans les petites
± Signe d’infarctus pulmonaire : condensation sous-pleurale

– Scintigraphie pulmonaire : Bonne VPN en cas de risque faible, sans contre-indication, mais peu disponible et peu contributif chez les patients atteint de BPCO.
Signes : Mismatch ventilation-perfusion = territoire mal perfusé (technétium IV) malgré une ventilation normale (krypton ou Tc inhalé) dans ≥ 2 segments pulmonaires

– Angiographie pulmonaire : ancien examen de référence, il n’est plus réalisé ^1B.

Ressources images : imagerie de l’EP

Echo-doppler veineux des MI : ne confirme pas l’EP, mais une TVP proximale (sus-poplitée) confirme le diagnostic de MTEV et permet de mettre en route le TAC. Une écho normale n’élimine pas le diagnostic.

Echo trans-thoracique : Utile en cas de choc, elle met en évidence une dilatation des cavités droites et élimine les autres causes d’insuffisance cardiaque aigüe droite.

C) Différentiels ⁰

Selon la clinique
– dyspnée aigüe
– douleur thoracique
– insuffisance cardiaque aigüe droite

D) Stratégie diagnostique

Les examens paracliniques sont guidés par la clinique. On résonne en terme de probabilité clinique à l’aide :
– de la présomption clinique (FdR, anamnèse, examen clinique)
– de scores : Score de Genève modifié, score de Wells de l’EP, score ASE

Note : la prévalence de l’EP atteint 10% pour une probabilité faible, 30-40% pour une probabilité intermédiaire, > 70% pour une probabilité forte

Chez la femme enceinte : écho-doppler veineux en 1^ère intention, ± scintigraphie ou angioTDM s’il est négatif (irradiation foetale très faible)

3) Evolution ^1A

A) Complications

Complications aigües : selon l’importance de l’embolie et surtout le terrain sous-jacent, ce sont les conséquences de l’hyperpression d’amont
– HTP
– Insuffisance cardiaque droite puis gauche
– Hypotension artérielle jusqu’à choc obstructif
– Rarement ouverture du foramen ovale entrainant un shunt vrai aux GDS

Complication chronique : Hypertension pulmonaire post-embolique (type IV), 4% à 2 ans d’un premier épisode d’EP

B) Pronostic

Mortalité de 10% durant l’hospitalisation, 15% à 6 mois et 25% à 1 an.
Les EP graves avec choc représentent 5% des EP.

4) PEC ^1A

A) Bilan

> Evaluation de la gravité : 
– Recherche d’un état de choc !
– En l’absence de choc, le risque de mortalité est évalué par le score PESI (ou la version simplifiée sPESI). Un score de classe III ou supérieur (ou sPESI > 0) impose l’hospitalisation. Une évaluation de l’atteinte du VD (écho cardiaque, BNP/Troponine) est alors nécessaire.

> Bilan étiologique de la MTEV : recherche d’une néoplasie et bilan de thrombophilie selon les indications

B) Traitement

Mesures générales
– ± PEC d’un choc
– 1er lever après 1h de TAC (si risque faible), repos strict au lit (si risque élevé)
– Port de bas de contention ssi TVP associée

Traitement anticoagulant (TAC) : bilan pré-thérapeutique, puis mise en route avant la confirmation du diagnostic si suspicion clinique intermédiaire ou forte (arrêt si élimination du diagnostic d’EP)
– Si risque de mortalité faible ou intermédiaire : AOD 1ère intention (anti-Xa : rivaroxaban ou apixaban), après relai héparinique si risque intermédiaire-élevé ; ou héparine avec relai AVK
– Si risque de mortalité élevé (choc) : héparine avec relai AVK
– Si MTEV secondaire à un cancer : HBPM 1ère intention les 3-6 premiers mois

Fibrinolyse en cas d’état de choc ++, voir embolectomie chirurgicale sous circulation extra-corporelle en cas d’échec ou de CI à la fibrinolyse.

Implantation d’un filtre dans la veine cave inférieure ^1A. Indications :
– CI aux anticoagulants
– Récidive d’EP / TVP proximale prouvée sous traitement bien conduit