1) Généralité 1A
Définition : la dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) correspond à une infection bactérienne non nécrotique du derme et de l’hypoderme 0.
L’érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aigue d’origine streptococcique, sans nécrose 2,3
– Principal agent : Streptocoque B-hémolytique du groupe A
– Autres : streptocoque des groupes B, C ou G
Le mécanisme est principalement toxinique (faible charge bacillaire) 1B
Epidémio : absence de caractère épidémique ni saisonnier
– Maladie fréquente
– Adulte > 40 ans (Age moyen de survenu : environ 60 ans)
– Topographie : jambe (80% des cas) et face 0
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Grosse jambe rouge aiguë fébrile unilatérale | Aucun si typique sans signes de gravités |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Facteurs de risque
– Antécédent personnel de dermohypodermite bactérienne non nécrosante 4
– Porte d’entrée cutanée : dermatomycose (intertrigo interorteils, ongle), piqûre d’insecte, ulcère veineux, plaie cutanée traumatique, dermatose érosive (eczéma, varicelle) 0 / pour le visage : oreille (eczéma du CAE, ou fissure rétroauriculaire) 0
– Œdème (insuffisance veineuse, stase lymphatique, insuffisance cardiaque 0)
– Obésité
Signes fonctionnels
– Début brutal
– « Grosse jambe rouge aigue fébrile unilatérale » douloureuse
-
Examen physique
Clinique (forme typique) :
– Fièvre 39-40°, frissons
– Placard cutané inflammatoire (plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse) unilatéral, d’extension rapide ;
– ADP inflammatoire homolatérale ++
+/- décollement bulleux superficiel, purpura
± trainée de lymphangite face interne de la cuisse 0
– localisations 1B : membres inférieurs (90%), visage (5-10%), membres supérieurs (antécédents de curage ganglionnaire axillaire), thorax (antécedent de thoracotomie). 1Note : sur le visage, présence d’un bourrelet périphérique oedémateux
B ) Paraclinique
En l’absence de signe de gravité, aucun examen complémentaire n’est indispensable.
En cas de fièvre élevée avec co-morbidités : hémocultures (souvent négatives car faible charge bacillaire) 2
C ) Différentiel
Membre inférieur
– Phlébite 1A ++
– Dermohypodermite bactérienne nécrosante 1B
– Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à d’autres germes. Causes 3 :
. Morsure animale (Pasteurella, S Aureus, Streptocoque, Capnocytophaga canimorsus et anaérobie) / Rouget du porc.
. Toxicomanie (S Aureus, Streptocoque pyogenes, et anaérobie)
. Pied diabétique (S Aureus, Streptocoque groupe A, Pseudomonas Aeruginosa, et anaérobie)
. Actes chirurgicaux
– Dermohypodermite de stase 1B (terrain d’insuffisance veineuse, apyrétique , bilatérale, pas de syndrome inflammatoire biologique, régression avec le repos)
– Cellulite de wells 0
Visage
– Dermohypodermite bactérienne non nécrosante liée à S Aureus (+/- secondaire à la manipulation de furoncle) 4
– Eczéma aigu 0
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
– Evolution favorable en 8 à 10 jours sous antibiotiques
– Apyrexie en 48-72h et diminution de la douleur
– Signes locaux plus longs à s’estomper, amélioration en 1 – 2 semaines voire 3 semaines 1B ( guérison après 15 jours suivie d’une phase de desquamation fine superficielle 3)
– Extension possible sous traitement les premières 24 heures
B) Complications
-
Complications aigües
– Abcès (5 à 10% des cas)
– Septicémie à streptocoque
– Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
– Thrombophlébite 2
– Décompensation des comorbidités 4
-
Complications chroniques
– Œdème lymphatique de jambe résiduel 2
– Récidive ++
4) PEC 1A
A ) Bilan
| BILAN DE GRAVITE |
|---|
| Examen clinique minutieux : recherche de porte d’entrée ; recherche des signes de Fasciite nécrosante (zones nécrotiques ; hypo ou anesthésie locale ; écoulements fétides ; crépitation) et des autres signes de gravité (locaux : douleur intense voire impotence fonctionnelle 4, œdème majeur, bulles hémorragiques, livedo, induration dépassant l’érythème 4 ; généraux : signes d’état de choc) |
| Biologie : Enzymes musculaires ; ionogramme sanguin ; créatininémie ; pH ; gaz du sang (recherche d’une acidose métabolique) ; bilan de coagulation (CIVD ?) ; Dosage des D-dimères (Si suspicion de thrombophlébite) |
| Imagerie : Echographie cutanée et des parties molles, IRM (si suspicion de Dermohypodermite nécrosante) ; Echodoppler pulsé des membres (si suspicion de thrombophlébite) |
B ) Traitement
A domicile sauf en cas de facteurs imposant une hospitalisation :
– Terrain : âge > 75 ans ou < 1 an 4 , comorbidités (diabète, alcoolisme, obésité)
– Doute diagnostique
– Signes locaux et/ou généraux marqués
– Risque de complications locales
– Contexte social rendant e suivi ou le repos au lit difficile en ambulatoire
– Absence d’amélioration après 72h d’antibiothérapie
-
-
- PEC initiale
-
Antibiothérapie anti-streptococcique pendant maximum 7 jours 4
– B-lactamines : amoxicilline, pénicilline V ou pénicilline G
> Pénicilline G : 10 à 20 MU/jour en 4 à 6 perfusions (attention à l’apport de sel si insuffisance cardiaque) 0
> Penicilline V : 4 à 6 MU/jour 0
> Amoxicilline : 3-4,5 g/jour en 3 prises
– Synergistines : pristinamycine 3g/jour en 3 prises
– Clindamycine 4: 600 mg x 3 par jour (peut aller jusqu’à 2,4 mg/jour si poids > 100 kg). Chez l’enfant de plus de 6 ans : 40 mg/kg/jour en trois prises
– Si domicile : amox po, avec surveillance quotidienne 1
– Si hospitalisation
. adulte : Amoxicilline 50 mg/kg/jour en IV sans dépasser 6 g par jour
. enfant : Amoxicilline + acide clavulanique 80 mg/kg/jour d’amoxicilline en 3 prises sans dépasser 3 g par jour
. en cas de morsure : Amoxicilline + acide clavulanique 50mg /kg/jour sans dépasser 6g /jour d’amoxicilline et 375 mg/jour d’acide clavulanique (adulte)
– Si allergie / 2e intention : pristinamycine ou clindamycine
Mesures associées :
– Traitement de la porte d’entrée ++ : antisepsie, antifungique,…
– Anticoagulation préventive si facteur de risque thrombo-embolique associé (héparine calcique ou HBPM)
– Surélévation du membre +/- contention veineuse si bien tolérée
– Vérifier statut antitétanique +/- rappel
– Antalgiques
Remarque : Contre indications AINS et corticoïdes 2
C ) Suivi
Revoir le patient à 48h si traitement ambulatoire 2
BU à J21 à la recherche d’une protéinurie 0
D ) Prévention
-
Prévention primaire
– Traitement d’une porte d’entrée : diagnostic et traitement d’un intertrigo interorteils par exemple
– Amélioration des troubles circulatoires : port de bandes de contention, drainage lymphatique (kinésithérapie 2-3 x/semaines 3 ) , perte de poids
– Hygiène cutanée correcte
-
Prévention secondaire 4
– Prise en charge des facteurs favorisants modifiables
– Antibiothérapie au long cours en cas de récidives multiples :
. Pénicilline G : 2,4 M en IM toutes les 2 à 3 semaines
. Péni V : 1 à 2 MUI /jour en 2 prises
. Si allergie à la pénicilline : Azithromycine 250 mg /jour
4 réponses à “Dermohypodermite bactérienne non nécrosante”
Quel bilan et quelles indications pour la recherche d’une fasciite nécrosante ?
En pratique devant une clinique évocatrice :
– imagerie du membre pour poser le diagnostic : l’IRM ++++ est le gold standard
– les autres examens apportent des arguments en faveur mais ne posent pas le diagnostic: CPK élevées, acidose métabolique, insuff rénale…
Un avis chirurgical doit être demandé en urgence en vue d’un éventuel parage.
A noter que les AINS font partie des traitements classiques… en Allemagne ! La CI des AINS en raison du risque de fasciite nécrosante ne repose pas sur des bases très solides !
Selon antibioclic, en ambulatoire : Amoxicilline 50 mg/kg/jour en 3 prise sans dépasser 6 g par jour en première intention