Pneumo
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item 205
1) Généralités 1
Déf : aggravation aigüe durable des symptômes respiratoires (>24h) d’un BPCO au delà des variations habituelles et imposant une modification du traitement.
Etio
– infection virale ++
– infection bactérienne (Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa : si sévère)
– Infection mixte
– cause environnementale (pic de pollution)
– cause idiopathique ++
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| exacerbation signes respiratoires connus | – |
A ) Clinique
Chez un patient BPCO connu, le diagnostic repose sur la majoration des symptômes (dyspnée, toux et/ou expectoration)
Chez un patient BPCO non-connu, l’exacerbation est inaugurale et peut être sévère d’emblée. L’orientation diagnostique est alors celle d’une dyspnée aigüe
B ) Paraclinique
Aucun bilan n’est nécessaire pour le diagnostic positif.
C ) Diagnostic différentiel
Pneumonies aigues communautaires (PAC)
– Rx pulmonaire : syndrome alvéolaire
Embolie pulmonaire
– angioTDM thoracique réalise le diagnostic positif
Pneumothorax
– Rx pulmonaire : clarté pulmonaire caractéristique 0
Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs ; oxygène à haut débit ; opiacés.
Traumatisme (fracture tassement vertébral ; fracture de côtes et autres traumatismes thoraciques …) ;
Chirurgie thoracique ou abdominale
A) Bilan
En cas de PEC à domicile, aucun bilan de gravité n’est nécessaire
Critères d’hospitalisation 0
– signe de détresse respiratoire aigüe
– absence de réponse au traitement
– doute diagnostique
– absence de soutien à domicile
– terrain fragile (oxygénothérapie au long cours, sujet agé, comorbidité)
Bilan en cas d’hospitalisation
| Bilan devant une exacerbation sévère de BPCO |
|---|
| En systématique : Rx Thoracique ; ECG ; NFS ; CRP ; Ionogramme sanguin ; Créatinine ; Gaz du sang |
| Selon orientation clinique / signes de gravité : AngioTDM ; BNP ;Echocardiographie ; troponine ; ECBC |
B) Traitement
Le traitement des exacerbations de BPCO est très codifié !
Bronchodilatateur (systématique par aerosol ou nébulisation)
– béta2-mimétique en inhalation, 4-6 fois par jours
– +/- associé à des anticholinergique (ex : Ipratropium 0,5 mg 3-4 fois/j)
Antibiothérapie
L’antibiothérapie est valable ssi :
– expectoration purulente ou
– BPCO sous-jacente très sévère (VEMS < 30% de la théorique ) ou
– existence de signes cliniques de gravité
| Stade | Prescription d’ATB ? | Choix de l’ATB |
|---|---|---|
| VEMS > 50% | NON | – |
| VEMS 30-50% | Si expectoration franchement purulente | Amoxicilline + acide clavulanique ; C3G/FQAP (2e intention) pdt 5-7 jours |
| VEMS < 30% | Systématique | Amoxicilline +/- acide clavulanique ; Pristinamycine ; macrolide ; FQAP/C3G (2e intention) pdt 5-7 jours |
Corticothérapie systémique (courte durée)
– à domicile, seulement après 48h en l’absence d’amélioration clinique
– à l’hôpital, 40mg/j max (≤ 0,5mg/kg/j) pendant 5 jours
Oxygénothérapie (systématique si hospitalisation)
– débit progressivement augmenté pour une cible entre 88 et 92% de saturation
– avec surveillance gaz du sang et Sp02
– utilisation de «lunettes» ou de masques mélangeurs
– associé à une ventilation mécanique en cas d’acidose décompensée (pH < 7,35)
– Intubation orotrachéale si échec de la VNI ou contre-indication à la VNI
Autres
– kiné respiratoire si encombrement bronchique important
– Traitement étiologique
– anticoagulation préventive si hospitalisation (systématique) : HBPM si bonne fonction rénale
C) Suivi
– renforcement du suivi clinique (symptômes et handicap) et fonctionnel respiratoire (spirométrie à distance)
– réhabilitation respiratoire
– consultation du médecin traitant dans le mois suivant l’épisode d’exacerbation ++
Remarque
– la théophilline ou les mucodilatateurs n’ont pas d’indication 0
– les antitussifs et neurosédatifs sont contre-indiqués
4 réponses à “Exacerbation de BPCO”
La source « ATB par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte (Mise au point SPILF et AFFSAPS, juillet 2010) » est utilisée par le référentiel des enseignants, mais n’est étrangement plus référencée ni sur le site de l’ASNM, ni sur celui du SPILF. Est-elle toujours valide ?
Le résultat des gaz du sang est très variable :
– en cas de bonne tolérance, acidose respiratoire compensée => pH normal, pCO2 augm., [HCO3-] augm.
– en cas de mauvaise tolérance, acidose respiratoire non totalement compensée => pH acide, pCO2 très augm. , [HCO3-] augm.
– après PEC, la diminution rapide de la pCO2 (par récupération d’une fonction respiratoire satisfaisante) peut entraîner une légère alcalose métabolique post-hypercapnique transitoire par « sur-compensation » du rein (car l’adaptation de la fonction rénale prend du temps) => pH légèrement basique, pCO2 pégèrement augm., HCO3- augm.
– A noter qu’en cas d’oxygénothérapie trop importante, il peut exister une majoration de l’acidose respiratoire par hypoventilation réflexe
Déf : aggravation aigüe et durable >24H (selon la nouvelle version du CEP) des symptomes respiratoires connus d’un patient BPCO
Je ne suis pas sur de comprendre pour l’ATB : doit-on débuter une ATBthérapie en cas d’expectoration purulente si VEMS>50% ?!