Infectio – Immuno
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 186

Définitions ^1B
– Fièvre prolongée : hausse de la température centrale > 38° le matin et 38,3° le soir, à plusieurs reprises pendant au moins 3 semaines (ou 5 jours chez l’enfant en l’absence de diagnostic évident).
– Fièvre prolongée inexpliquée : Fièvre prolongée sans cause retrouvée après 3 consultations ou 3 jours d’hospitalisation
– Fièvre récidivante ou récurrente ^1A : répétition d’épisodes fébriles avec intervalles libres d’apyrexie pouvant aller de quelques jours à plusieurs mois.

La prévalence hospitalière atteindrait 3 %.

Note : sont exclues de cette fiche les fièvres prolongées du patient immunodéprimé (explorations et PEC spécifiques).

1) Etiologie ^1A

Note : On dénombre plus de 200 étiologies responsables de fièvre prolongée. Les données épidémio sont indicatives (très variables selon les séries) ^1B

• Maladies infectieuses (40%)

Infections bactériennes :
– Endocardite infectieuse
– Tuberculose
– Foyers suppurés d’organes creux
– Bactéries intracellulaires (Fièvre Q, Brucellose, Maladie de Whipple, Mycobactéries atypiques, Syphilis, etc.)

Infections virales
– Primo-infection VIH (mais rarement > 3 semaines ^1B) ou complications
– EBV et CMV

Infections fongiques : favorisées par l’immunodépression
– Candidose (fréquente sur cathéter)
– Cryptococcose
– Histoplasmose
– Aspergillose invasive

Infections parasitaires
– Autochtones : toxoplasmose, leishmaniose viscérale , distomatose hépatique ^1B
– Tropicales : amoebose hépatique, paludisme, leishmaniose viscérale

• Affections malignes (20-30%)

Cancers solides : rein, ovaire, foie, estomac, pancréas, colon, thyroïde
Hémopathies malignes : lymphomes, leucémies aiguës

• Maladies inflammatoires (10%) ^1C

Collagénoses : LES, Sjögren, polymyosites, polychondrite atrophiante
Vascularites : Horton (la plus fréquente après 60 ans), PAN…
Granulomatoses systémiques : MICI, sarcoïdose
Rhumatismes inflammatoires (PR, spondyloarthrite) et arthropathies microcristallines
Fièvres auto-inflammatoires : maladie périodique, TRAPS, CAPS, syndrome d’hyper-IgD, syndrome de Schnitzler
Maladie de Still, fibrose rétro-péritonéale

• Autres causes

Note ^1B : seules les causes médicamenteuses s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire.

Causes médicamenteuses
– Antibiotiques, anti-épileptiques, anti-arythmiques
– Apparition à 1 semaine – 1 mois de l’introduction, jusqu’à 6 mois
– Eosinophilie (20%), cytolyse hépatique, élévation de la CRP
– Rarement DRESS syndrome

Causes endocriniennes : Hyperthyroïdie , phéochromocytome ^1B

Maladies thrombo-emboliques

Hématome profond (surtout en contexte d’anticoagulation)

Atteinte hypothalamique ^1B : traumatique, vasculaire ou tumorale

Dysrégulation thermique autonome (bénin) : fébricule souvent chez la jeune femme asymptomatique sans syndrome inflammatoire. Souvent dans les suites d’une virose banale

Fièvres factices
– Thermopathomimie (bénéfices secondaires) : prise de température sur urine nouvellement émise
– Münchhausen : auto-injection de substances diverses, infections polymicrobiennes

2) Orientation diagnostique ^1A

A) Clinique

Anamnèse
– Traitements en cours (en particulier ATB et anti-inflammatoires), leur chronologie et leur efficacité
– ATCD personnels ou familiaux de cancer, déficit immunitaire, maladie auto-immune
– Implantation de matériel étranger, gestes invasifs et dentaires
– Exposition professionnelle ou non aux animaux, eaux usées, milieux de soins
– Séjour en zone tropicale, notion de contage en particulier tuberculeux
– Prise de toxiques
– Pratiques sexuelles

Examen physique rigoureux à la recherche d’un foyer infectieux, d’une adénopathie, d’une masse palpable.

Il est souvent utile de produire une courbe thermique où figureront la date et le mode (brutal ou insidieux) de début de la fièvre, et les relevés thermiques suivants, précisant son caractère récurrent ou non.
> Une fièvre en plateau est observée dans la brucellose et les rickettsioses ^1B

> Une fièvre hectique = persistante avec grandes oscillations au cours de la journée oriente vers une maladie de Still, un lymphome, ou un sepsis ^1B

> Une fièvre récurrente oriente sur certaines pathologies ^1A
– Infection canalaire : PNA, cholécystite, diverticulite, sigmoïdite
– Foyer infectieux profond : dentaire, sinusien, intra-abdominal
– Infection sur matériel étranger : KT ou chambre implantable, matériel d’ostéosynthèse, prothèse articulaire ou valvulaire
– Paludisme à P. Ovale ou P. Vivax
– Borréliose à Borrelia recurrentis
– Arthropathies microcristallines
– Maladies inflammatoires monogéniques ^1B
– Maladie de Behçet ^1B

B) Paraclinique

Une fièvre prolongée ou récurrente doit systématiquement en faire rechercher la cause, toute piste diagnostique doit mener à demander des examens ciblés.

En l’absence d’élément d’orientation, on réalisera un bilan de 1ère intention puis, si ce bilan est infructueux, un bilan de 2nde intention :

* Préciser qu’on suspecte une endocardite pour bénéficier de cultures prolongées sur milieux spéciaux

C) Synthèse ⁰

Note : Selon les études, 9 à 50% des fièvres prolongées restent inexpliquées. Un suivi régulier est alors nécessaire. ^1B