1) Généralités 1A
Déf : les FESF regroupent 2 entités
– Fractures cervicales (de la tête fémorale à la ligne trochantérienne) : intra-articulaire, vascularisation endo-médullaire (artère du ligament rond)
– Fractures trochantériennes (de la ligne inter-trochantérienne à 5 cm sous le petit trochanter) : extra-articulaire, vascularisation riche
Epidémiologie : 90.000 cas / an, surtout chez le sujet âgé. Prédominance féminine (ostéoporose).
Mécanisme traumatique
– Sujet jeune : haute cinétique (AVP, sd du tableau de bord)
– Sujet âgé ou sur os pathologique : basse cinétique, chute de sa hauteur, parfois fracture spontanée précédant la chute
– Le col est soumis aux forces de cisaillement, le trochanter aux forces de compression +++
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Impotence fonctionnelle, MI raccourci en adduction et rotation externe |
Radio F + Profil d’Arcelin |
A ) Clinique
Cas général
– Douleur de l’aine avec impotence fonctionnelle
– Membre inférieur raccourci en adduction + rotation externe
Fracture cervicale en coxa valga (Garden 1)
– Impotence partielle
– Membre inférieur allongé en adduction, rotation indifférente
B ) Paraclinique
Radio : face en rotation interne 10° + profil chirurgical = inguinal = d’Arcelin
Classification radiologique
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Fractures cervicales
Delbet (selon la localisation du trait) : sous-capital, trans-cervical ou basi-cervical
Pauwels (selon l’obliquité du trait) : plus le trait est vertical, plus la fracture est instable (= risque de pseudarthrose) !
– Type 1 < 30°
– Type 2 = 30-50°
– Type 3 > 50°.
Garden (selon le déplacement osseux) : déplacement = risque vasculaire
– I : impaction et déplacement du col en valgus (risque nécrose tête faible)
– II : non-déplacé, hématome intra-articulaire (nécrose tête = 20%)
– III : déplacement en varus, déchirement partiel de capsule (nécrose tête = 50%)
– IV : déplacement en varus * + perte de contact charnière interne, rupture capsulaire (nécrose tête = 70%)
* Note 0 : le déplacement en varus des fractures garden IV mentionné en source 1A n’est pas toujours vérifié selon d’autres sources. On peut observer un retour des travées capitales en position anatomique = signe du désengrainement avec parallélisation des travées et écart inter-fragmentaire ; et par ailleurs une rupture de la ligne cervico-obturatrice (comparer les courbes sur la rx de bassin).
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Fractures pertrochantériennes
Selon le trait de fracture : cervico-trochantérienne, per-trochantérienne, trochantéro-diaphysaire, sous-trochantérienne (+ inter-trochantérienne = horizontale 1B)
Détachement du petit trochanter = instabilité ! Les formes les plus instables ont 4 fragments : tête, métaphyse, petit et grand trochanters.
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
Durée de consolidation
– Fracture cervicale : 4 mois
– Fracture per-trochantérienne : 40 jours
Evolution (selon le terrain +++) : surmortalité à 12-24 mois en particulier chez le sujet âgé, de sexe masculin et terrain polypathologique (notamment cardio-vasculaire et démence)
B) Complications
Par type de fracture
– Col : retard de consolidation (3-6 mois), pseudarthrose (> 6 mois), ostéonécrose de tête (dg : douleur nocturne + diurne, Rx si effondrement, scinti ou IRM selon matériel)
– Trochanter : cal vicieux (en varus ++ avec raccourcissement et rotation ext)
Dans tous les cas
– Perte d’autonomie (score de Parker), décompensation de comorbidité
– Complications neuro et vasculaires exceptionnelles dans cette localisation
– Complications de décubitus 1B : escarres, MTEV…
4) PEC 1A
A ) Bilan initial
Bilan de chute chez le sujet âgé
B ) Traitement
Le traitement est chirurgical dans un délai de 48h
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Traitement d’attente
Mise en traction (trans-tibiale par broche ou traction collée à la jambe)
Prévention des complications de décubitus (HBPM)
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Fractures cervicales
Méthodes
– Ttt orthopédique : seulement en attente de chir
– Ostéosynthèse : par vis-plaques
– Prothèse : céphalique (prothèse de Moore simplement encastrée, à réserver aux personnes âgées avec faible périmètre de marche), intermédiaire (tête à double glissement) ou prothèse totale de hanche = PTH (impactée ou fixée par ciment, longévité = 15-30 ans)
Indications : l’objectif est de conserver la tête fémorale chez le jeune, et de préserver l’autonomie chez le sujet âgé
– Sujet très âgé > 80 ans : prothèse céphalique ou intermédiaire
– Sujet jeune (< 50 ans), bon état général : ttt conservateur ++, discuter prothèse secondairement en cas de complication (nécrose, pseudarthrose)
– Sujet entre 50 et 80 ans : vissage (Garden 1 ou 2), vissage ou prothèse (Garden 3 Pauwels 1 ou 2), prothèse (Garden 3 Pauwels 3 ou Garden 4)
PEC des complications
– Pseudarthrose : ostéotomie de valgisation chez le sujet jeune, PTH chez le sujet âgé
– Ostéonécrose de tête fémorale : PTH quel que soit l’âge
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Fractures per-trochantériennes
Méthodes
– Ttt orthopédique : idem col, seulement en attente
– Ostéosynthèse : vis-plaque ou lame-plaque, ou clou gamma (proximal verrouillé)
– Prothèse trochantérienne : prothèses massives de reconstruction (tête, col + trochanter)
Indications
– Réduction + ostéosynthèse dans presque tous les cas +++
– Prothèse si arthrose associée ou fracture très instable
PEC d’un cal vicieux
– Chez le sujet âgé : chaussure orthopédique
– Chez le sujet jeune : ± ostéotomie trochantérienne de réorientation
