Urgences
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330
1) Généralité 1
Déf : détachement du plateau palatin et de la base du crâne lors d’une fracture passant par des cavités naturelles.
Classification
Elles sont classées selon Le Fort :
Type I : trait de fracture horizontal passant par l’orifice piriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antéro-post des sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens
Type II : pyramide nasale incluse, trait de fracture ± symétrique passant par les os propres du nez ou la jonction fronto-nasale, les margelles infra-orbitaires, les parois antéro-post des sinus maxillaires, les cintres zygomatomaxillaires et les processus ptérigoïdiens
De face, la fracture s’apparente à une pyramide à base maxillaire et sommet glabellaire
Type III : ensemble du massif facial. Trait de fracture horizontal, passant par les os propres du nez ou la jonction fronto-nasale, les processus frontaux des maxillaires, parois médiales et latérales des orbites, processus frontaux et temporaux des zygomatiques, processus ptérigoïdiens
Exceptionnellement isolée, elle est plus souvent associée à d’autres fractures voire une composante des fracas panfaciaux.
Source : I, RosarioVanTulpe [GFDL, CC-BY-SA-3.0 or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0], via Wikimedia Commons
Mécanisme : choc sous-nasal violent (type I et II), choc facial violent (type III)
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Troubles de l’occlusion Mobilité arcade dentaire ± nez et zygomatiques |
Rx : Blondeau et Water + crâne de profil TDM systématique pour les type II et III |
A ) Clinique
- Type I
Signes fonctionnels
– Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, occlusion douloureuse et impossible
– Troubles de l’articulé dentaire : contacts molaires prématurés bilatéraux, pseudo-béance antérieure
– Epistaxis (plaie muqueuse ou hémosinus)
Signes physiques
– Mobilité isolée de l’ensemble du plateau palatin + arcade dentaire supérieure
– Ecchymose en « fer à cheval » au fond du vestibule supérieur
– ± Plaie fibromuqueuse palatine ou hématome sous-muqueux si une fracture médiane ou paramédiane du palatin est associée
- Type II
Signes fonctionnels : idem Le Fort type I
Signes physiques
– Mobilité idem type I + désolidarisation de la pyramide nasale
– Effacement de la racine du nez
– Ecchymose péri-orbitaire en lunette
– Emphysème sous-cutané péri-orbitaire
– Palpation d’une marche d’escalier en dedans de la margelle infra-orbitaire
– ± Larmoiement (lésion canal lacrymal) ou rhinorrhée cérébrospinale (fracture étage antérieur de la base du crâne)
- Type III
Signes fonctionnels : idem Le Fort Type I et II
Signes physiques
– Mobilité de l’ensemble de la face, zygomatiques comprises, évaluation souvent rendu difficile par des engrainements osseux.
– Effondrement de la pyramide nasale, œdème donnant un faciès lunaire
– ± SP des fractures de Le Fort type II (sauf la marche d’escalier)
B ) Paraclinique
Radiographies : Blondeau et Waters + crâne de profil
– Rupture de l’arrondi des cintres zigomatomaxillaires bilatérale
– Hémosinus maxillaire bilatéral
– Bascule et en arrière du plateau palatin, fracture du processus ptérygoïdien
| Tiers moyen | Cliché de Blondeau et Waters | Crâne de profil |
|---|---|---|
| Incidence | Antéro-post | Profil |
| Structure visualisée | Cavités orbitaires et sinusiennes | Centro-faciales |
TDM : systématique pour les types II et III, souvent utile pour le type I
Type I
– Epistaxis massive
– Séquelles occlusales
– Séquelles mnésiques
Type II : idem type I + complications communes aux traumatismes centro-faciaux complexes
– Hypoesthésie du V2 (paupière inférieure, aile du nez, lèvre supérieure)
– Séquelles morphologiques : déformations nasales, persistance du télécanthus ou de l’énophtalmie en l’absence de PEC initiale
– Diplopie par atteinte des muscles oculomoteurs ou dystopie sévère
– Cécité si fracture des canaux optiques / de l’étage antérieur de la base du crâne
– Anosmie si fracture de la lame criblée de l’ethmoïde
– Infection : méningite précoce par voie ascendante ou tardive en cas de cicatrisation difficile
Type III : idem type II avec majoration du risque infectieux et de séquelles sensorielles (mais pas d’atteinte du V2)
NB : les fractures occlusofaciales de Le Fort sont toujours à considérer comme des fractures ouvertes (passent par les cavités naturelles) et avec un trauma crânien associé (mécanisme violent).
ATBprophylaxie systématique
PEC chirurgicale
– Réduction de la fracture sous AG, objectif de récupération de l’occlusion dentaire
– Contention par ostéosynthèse (plaques et vis) ou à défaut blocage maxillomandibulaire 6 semaines (suspension périzygomatique dans les types I et II ; ou frontale dans le type III)
