Urgences – ORL
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 330
1) Généralité 1
Déf : la fracture du rocher est une pathologie fréquente, selon la position du trait de fracture on distingue les fractures
– Longitudinales (70-90%) : choc latéral, trait parallèle à l’axe du rocher
– Transversales : choc postérieur ou antérieur, trait perpendiculaire à l’axe du rocher
– Parcellaires : trauma direct, fracture mastoïdienne ou de l’os tympanal
Mécanisme : déformation ou choc direct secondaire à un TC (accidents de sport, AVP…)
2) Diagnostic 1
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleur, otorragie Signes cochléaires et/ou vestibulaires |
Audiogramme TDM du rocher ± IRM |
A ) Clinique
- Examen physique
Otoscopie
– Otorragie : si déchirure du tympan ou de la peau du CAE, ou fracture de l’os tympanal
– Otoliquorrhée : signe une brèche ostéoméningée
Recherche d’une paralysie faciale : manœuvre de Pierre Marie et Foix
– Pression douloureuse derrière les branches mandibulaires provoquant normalement une grimace
– A faire dès le premier contact, préciser si possible le caractère primaire ou secondaire
- Classification des fractures
Fracture longitudinale : toujours accompagnée d’un hémotympan
Celui-ci entraine une surdité de transmission
– Transitoire < 3 semaines habituellement
– Durable s’il existe une déchirure de tympan avec otorragie
– Définitive si fracture ou luxation d’un osselet (enclume ++)
– La surdité peut être mixte si commotion labyrinthique associée
± Paralysie faciale si le trait de fracture atteint le ganglion géniculé ; immédiate par section / déchirure du nerf facial ou secondaire par contusion et œdème du VII.
Fracture transversale : lésion de l’oreille interne
Cophose et vertige
± paralysie faciale immédiate et totale si fracture du canal de Fallope associé (2e portion ++)
Caractère trans- ou extra-labyrinthique 0 : la distinction est utile en terme de pronostic fonctionnel, les fractures trans-labyrinthique sont surtout transversales et ne permettent pas de récupération auditive
B ) Paraclinique
Audiogramme : surdité de transmission « en plateau » en cas de commotion labyrinthique ou de fistule périlymphatique
TDM : traits de fracture, atteintes tympano-ossiculaires (pneumolabyrinthe)
IRM indiquée si paralysie faciale post-traumatique ou lésion intracranienne (méningoencéphalocèles). 2 structures sont particulièrement bien visualisées :
– Trajet du nerf facial : segments labyrinthique, tympanique et mastoïdien
– Lésions intra-labyrinthiques
A ) Histoire naturelle
Paralysie faciale :
– Immédiate = primaire = urgence chirurgicale !
– Secondaire = liée à l’oedème, accessible au traitement médical
Vertiges :
– Régression des vertiges en moins de 3 semaines dans les fractures trans-labyrinthiques
– Disparition en 2 mois dans le cadre d’un syndrome subjectif des traumatisés du crâne / de commotion labyrinthique
– VPPB : clinique et physiopath. particulières (serait lié à un « arrachage des otoconies des macules autolytiques dans [un] canal semi-circulaire »)
Surdité de transmission :
– Disparition en moins de 3 semaines quand elle est liée à l’hémotympan
– Sa persistance au-delà de 3 semaines fait réaliser un bilan (recherche de cause curable)
– La cophose observée dans les fractures translabyrinthiques est définitive et incurable
B ) Complications
Syndrome cochléovestibulaire déficitaire total (fracture translabyrinthique)
Vertige rotatoire intense
Nausées, vomissements
Cophose unilatérale définitive
Risque de pneumolabyrinthe, pouvant lui-même se compliquer de méningite
Syndrome cochléovestibulaire déficitaire partiel dissocié (atteinte partielle cochléaire et/ou vestibulaire)
Fistule périlymphatique
– Cause = rupture de fenêtre (ronde ou ovale) : déchirure de mb de fenêtre ronde, fracture de la platine ou déchirure du ligament annulaire avec luxation de platine
– Hydrops « a vacuo » : surdité de perception fluctuante liée à une augmentation du rapport de pression endo- / périlymphatique
– ± troubles de l’équilibres fugaces, acouphènes
Commotion labytinthique
– Cause = fracture longitudinale ou TC sans fracture du rocher
– Surdité de perception non fluctuante, parfois évolutive
– Vertiges rotatoires itératifs de quelques minutes à quelques heures
– Voire maladie de Ménière post-traumatique
Syndrome subjectif des traumatisés du crâne (SSTC, normal dans l’évolution du TC)
– Déséquilibres de brève durée, sensation de chute aux mouvements rapides de la tête
– Acouphènes
– Céphalées postérieures
– Asthénie
– Troubles de la mémoire et du caractère, troubles du sommeil
– Examen clinique normal
Note : la persistance des symptômes au-delà d’un délai de 2 mois n’est plus du domaine du SSTC mais de la névrose post-traumatique
Vertige Positionnel Paroxystique Bénin = VPPB post-traumatique
4) PEC 1
A ) Bilan
IRM en cas de paralysie faciale
Bilan otologique complet avec audiométrie et TDM si la surdité persiste plus de 3 semaines
B ) Traitement
Mesures communes
Vertiges :
– Sd déficitaire total : traitement du vertige initial court pour accélérer la compensation ; proposer une rééducation vestibulaire en cas de persistance > 4 semaines
– VPPB post-traumatique : traitement habituel du VPPB
Antiémétiques si besoin
Mesures spécifiques
Pneumolabyrinthe : chirurgie obturatice des fenêtres (jamais de consolidation spontanée dans les fractures de la capsule labyrinthique !)
Luxations et fractures ossiculaires : chirurgie (ossiculoplastie)
PF immédiate : exploration chirurgicale en urgence ± suture du nerf facial
PF secondaire : corticothérapie anti-œdème généralement suffisante
Fistule périlymphatique : exploration chirurgicale et obturation par des fragments de graisse ou de muscle fixés à la colle biologique
Perforation de tympan : envisager la fermeture après 6 mois d’évolution (bon taux de guérison spontanée)
