Endocrino
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 239
Déf : « hypertrophies de la thyroïde normo-fonctionnelles (pas d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie), non inflammatoires (pas de thyroïdite), non cancéreuses. ».
Physiopathologie
Facteurs génétiques
– Formes familiales : atteinte des gènes Tg, TPO, MNG1…
– Large prédominance féminine liée à la présence de récepteurs aux oestrogènes sur les cellules vésiculaires
Facteurs environnementaux
– Tabac (notamment par présence du thiocyanate)
– Médicaments : lithium, certains tuberculostatiques, pommades à la résorcine
– Déficience iodée, même relative (sensibilisation à l’effet trophique de la TSH, production de iodolactone, de iodoaldéhyde)
Epidémiologie : prévalence de 10 % en population adulte, 3-5 % en population pédiatrique
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Surface lobaire > surface P2 du pouce / goitre visible | TSH normale, données échographiques |
A ) Clinique
Il n’existe par définition pas de signe de dysthyroïdie ou autre complication dans le goitre simple.
On parle de goitre si la surface d’un lobe excède celle de la dernière phalange du pouce. Le parenchyme est initialement souple et régulier à la palpation.
Importance de l’hypertrophie
– Palpable uniquement (mobile à la déglutition)
– Visible le cou en extension
– Visible à distance
Recherche du caractère plongeant du goitre
– Absence de perception du pôle inférieur des lobes à la déglutition
– Matité
– Circulation collatérale préthoracique
B ) Paraclinique
> Biologie : TSH normale
> Echographie
Le diagnostic positif du goitre repose sur l’évaluation du Vthyroïdien*
– > 16 cm³ chez l’adolescent
– > 18 cm³ chez la femme adulte
– > 20 cm³ chez l’homme
* Le Vthyroïdien est évalué par la somme du volume de chaque lobe (hauteur x largeur x épaisseur x 0,52)
Description du parenchyme thyroïdien
– Initialement : hypertrophie diffuse et homogène
– Evolution : hypertrophie moins régulière, bosselée, apparition de nodules
> Radio thoracique F + P si doute sur le caractère plongeant du goitre : une opacité médiastinale rétromanubriale élargissant le médiastin antéro-supérieur ± refoulement ou rétrécissement de l’axe trachéal.
> Scintigraphie au 99Tc ou à l’iode 123 (pas utile initialement!) : fixation hétérogène, zones lacunaires et zones hyperfixantes (nodules fonctionnels)
C ) Diagnostic différentiel
A ) Bilan
Les goitres simples se constituent fréquemment à l’adolescence, s’accentuent et s’organisent progressivement sur plusieurs années / décennies. Les grossesses et le stress de la vie courante contribuent à leur développement.
Ce n’est qu’au stade de goitre plurinodulaire, chez l’adulte, qu’apparaissent les complications.
B ) Complications
Hématocèle (hémorragie)
Strumite (infection)
Hyperthyroïdie : baisse de la TSH puis signes de thyréotoxicose
Compression des organes de voisinage
– Oesophagienne : troubles de la déglutition
– Trachéale : gêne respiratoire
– Veineuse : turgescence jugulaire, circulation collatérale, manœuvre de Pemberton positive (érythrose du visage après 1 min bras en abduction, collés contre les oreilles)
– Récurrentielle : dysphonie 0
Cancérisation (4-5 % des goitres plurinodulaires)
– Souvent « nodules occultes » latents au stade de tumeur différenciée
– Plus rarement formes très rapidement évolutives, compressives et métastatiques (dédifférenciation tumorale chez le sujet âgé ++)
A ) Bilan
Pas de bilan systématique
Bilan des complications au stade de goitre plurinodulaire
– Réévaluation clinique, TSH et échographie
– Cytoponction de nodule
– Scintigraphie au 99Tc ou à l’iode 123
– Bilan d’un nodule suspect de malignité
Bilan pré-opératoire : TDM (non-injecté) ou IRM
B ) Traitement
La PEC thérapeutique est imparfaitement codifiée. Selon les données cliniques, paracliniques et la volonté du patient, la PEC peut varier et ne pas suivre les cas généraux présentés ici.
Prévention : consommation d’iode 150 µg/j avant la conception, pendant toute la grossesse et la période de lactation
Goitre homogène de l’adolescent
– Hormonothérapie : lévothyroxine 1-1,5 µg/kg/j ; l’apport d’iodure 100-200 µg/j seul ou en association avec la lévothyroxine a également prouvé son efficacité
– Traitement jusqu’à normalisation du volume thyroïdien, obtenu le plus souvent en quelques mois, repris si poussée évolutive ou grossesse, parfois maintenu au long cours dans les familles à risque, en l’absence de normalisation du volume thyroïdien
– Surveillance TSH : à maintenir dans des valeurs normales basses (0,3-0,7 mU/L)
Goitre multinodulaire asymptomatique : surveillance simple (peu répondeurs à l’hormonothérapie)
Goitre multinodulaire symptomatique
– Exérèse chirurgicale (thyroïdectomie totale)
– Complications (1% avec chirurgien expérimenté) : atteinte récurrentielle ou parathyroïdienne
Goitre multinodulaire compliqué du sujet âgé
– IRAthérapie : dose d’iode 131 permettant d’obtenir 30-40 % de réduction de volume du goitre, l’atténuation des signes compressifs et l’éradication d’une éventuelle hypothyroïdie
– Ne contre-indique pas une éventuelle chirurgie future
