1) Généralités 1A
Déf : infection sexuellement transmissible due à Neisseria gonorrhoeae ou gonococoque.
Mode de transmission 2 : contact direct lors des rapports sexuels (++) avec une personne infectée (symptomatique ou non)
Epidémiologie
– Incidence en augmentation :
. plus chez l’homme que chez la femme
. Ile de France +++
– Diminution de la sensibilité aux antibiotiques
. résistance à la pénicilline par production de β-lactamase (15% des souches)
. résistance aux cycline (20%)
. résistance à la ciprofloxacine (40%)
– augmentation des CMI pour les C3G et observation ponctuelle de résistances vraies
Bactériologie
– Neisseria gonorrhoeae = diplocoque encapsulé Gram négatif intra ou extracellulaire
– Principaux sites d’infection
. urètre (homme)
. col et vagin (femme)
2) Diagnostic1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| urétrite (homme) cervicite avec leucorrhées purulentes (femme) |
PCR (en pratique ++ 1B) ; Culture ; Examen direct |
A ) Clinique
Incubation : 2-7 jours
Chez l’homme (tableau bruyant)
Urétrite antérieure aiguë +++
– écoulement urétral purulent (90% des cas)
– dysurie
– douleurs urétrales ; brûlures permanentes ou mictionnelles ;
– prurit urétral
– méatite, voire balanite.
Anorectite : asymptomatique 2 fois sur 3
– prurit anal
– anite
– écoulement rectal purulent
– diarrhée, saignements anorectaux
– syndrome rectal (ténesme, épreintes, diarrhée mucopurulente) et/ou sensations de défécations incomplètes.
Oropharyngite : le plus souvent asymptomatique.
– Portage persistant après traitement (mauvaise diffusion des ATB dans cette localisation)
– maintien de la chaîne de contamination
Chez la femme : asymptomatique ++ (70% des cas)
Cervicite +++
– leucorrhées purulentes
– pesanteur pelvienne
– signes d’urétrite associée
– col ± inflammatoire et écoulement purulent à l’orifice cervical
Anorectite : plus rare que chez l’homme
Oropharyngite : idem que chez l’homme
B ) Paraclinique
Examen direct (coloration de Gram ou bleu de méthylène)
– il montre les diplocoques Gram négatifs en « grain de café », intracellulaires
– bonne sensibilité et spécificité > 95% dans l’urétrite masculine (moins bonne pour les autres localisations et chez la femme)
Culture : Mise en culture sur gélose au sang cuit (gélose chocolat) :
– confirme le diagnostic
– donne un antibiogramme en 24-48 heures (utile pour le suivi des résistances)
– sensibilité de la culture moins bonne à l’oropharynx, l’anus et au col.
Prélèvements
> chez l’homme en cas d’urétrite
– prélèvement bactériologique sur un écoulement urétral
– en absence d’écoulement
. au milieu du 1er jet d’urine (au moins 2 heures après la dernière miction)
. sinon sur prélèvement endo-urétral
Prélèvements pharyngé et anal recommandés chez les patients à risque (rapports oro-génitaux ou anaux non protégés)
> chez la femme 2 : prélèvements à partir des sécrétions cervicales et par écouvillonnage endo-urétral
PCR
– intéressante surtout pour les « autres » localisations (oropharynx, anus, col) et chez la femme
– effectuer une culture pour un antibiogramme en cas de positivité 2
– examen non remboursé
C ) Diagnostic différentiel 0
Autres étiologies d’infections sexuellement transmissible (Chlamydia ++)
3) Evolution 1A
Complications locorégionales chez l’homme
– prostatite
– épididymite
Complications locorégionales chez la femme
– endométrite, salpingite
– algies pelviennes inflammatoires
– stérilité tubaire et grossesse extra-utérine (moins fréquente que pour les Chlamydia)
Complications dans les deux sexes
– Septicémie gonococcique
. fièvre
. atteinte cutanée : purpura pétéchial, papules ou papulo-pustules acrales ou périarticulaires
. et/ou atteinte articulaire : mono ou oligo-arthrites septiques ; ténosynovites
– péri-hépatite, endocardite ou méningite (plus rarement)
4) PEC
A ) Bilan initial
Bilan des comorbidités
| BILAN |
|
Sérologie VIH |
B ) Traitement
-
Principes généraux
– Toujours associer un traitement contre le Chlamydia
– Traitement systématique du ou des partenaires (relations sexuelles évitées ou protégées pendant 7 jours au moins)
– Education du/de la patient (e)
- Traitement médicamenteux
Traitement des infections non compliquées (urétrite, cervicite, anorectite, pharyngite)
– 1ere intention : ceftriaxone 500 mg IM unique ou IV si anomalie de l »hémostase
– en cas d’allergie aux β-lactamines
. azithromycine 2g PO dose unique
. gentamycine 240 mg IM dose unique
. ciprofloxacine (avec antibiogramme) 500 mg PO (dose unique)
– traitement anti-chlamydia systématique (arithromycine ou doxycycline)
Patient VIH+ : idem
Chez la femme enceinte
– quinolones, cyclines et aminosides contre-indiqués
– ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (PO unique de 400mg)
Orchi-épididymite : ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou céfixime (PO unique de 800 mg)
Septicémie à gonocoque : hospitalisation + ceftriaxone (1g/j, IV, 7-10 jours)
Endocardite, méningite
– hospitalisation
– ceftriaxone (1-2 g/j , IV)
. 10-14 jours si méningite
. 4 semaines si endocardite
Endométrite, salpingite : ceftriaxone (1g/j, IV, 14 jours)
C) Suivi
– Contrôle clinique systématique à J7
. évaluation de la tolérance et de l’efficacité du traitement
. adaptation du traitement aux résultats bactériologiques
. communication des résultats au patient
– Contrôle bactériologique à J7
. si infection pharyngée non traitée par ceftriaxone (mauvaise pénétration des ATB)
. si persistance de signes cliniques dans les autres localisations
D) Prévention 1C
– Conseils et éducation
– Port des préservatifs
Une réponse à “Gonococcie”
On notera qu’il faut 1g d’azithromycine pour le chlamydia et 2g pour le gonocoque (en 2nde intention) !