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Grossesse normale

Suivi d'une femme enceinte

Une Fiche MedG réalisée sans plan prédéfini
√ Fiche relue par un tiers. Dernière mise à jour le 25/03/19.
Dernières mises à jour
– Août 2020 : modification forme (Thomas)
– Juillet 2019 : mise à jour des sources CNGOF, ajout de la source HAS surpoids et échographie. Nombreux ajouts et réorganisation du plan de fiche (Vincent)
– Nov. 2018 : Création de la fiche (Beriel + Thomas)
Sources utilisées dans cette fiche
MG : Informations issues d’une autre fiche MedG, traitant spécifiquement du sujet
0 : source isolée (prof en cours, site web) ou non identifiable
1A : CNGOF – Examen prénuptial (Réf. de Gynécologie obstétrique – 2018) [Indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015]
1B :  CNGOF – Grossesse normale (Réf. de Gynécologie obstétrique – 2018) [Indisponible en ligne – lien vers l’édition 2015]
2 : Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées (HAS, Actualisation Mai 2016)
3 : Intérêt des suppléments de vitamine D pendant la grossesse : résultats d’une vaste étude en double aveugle (VIDAL, Actualisation Septembre 2018)
4 : Surpoids maternel et échographie foetale (HAS, 2016)
5 : Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales (RBP – Ministère des Solidarités et de la Santé, 2020. Tableaux synoptiques)
Table des matières

Note : cette fiche traite des aspects normaux de la grossesse, de la période préconceptionnelle au 9e mois. Voir aussi :
– Accouchement normal
– Suites de couches normales
– Evaluation et soins du nouveau-né à terme

1) Période préconceptionnelle 2

Remarque : La consultation pré-conceptionnelle 1A
La consultation préconceptionnelle (ou examen « pré-nuptial ») n’est plus obligatoire depuis la loi du 20 décembre 2007.

Elle reste utile avant un projet de grossesse. Elle est réalisée par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme. Elle concerne :
– Tout couple ayant un projet de grossesse clairement exprimé (arrêt contraception, problème fertilité, question sur déroulement de la grossesse)
– Les patientes lors d’un suivi gynécologique régulier en l’absence d’expression d’un projet de grossesse et en particulier lors du renouvellement de la contraception si le professionnel a connaissance d’un projet de mariage ou de vie en couple

A ) Clinique

  • Interrogatoire

– Recherche des FdR (cf. ci-dessous, utile lors du diagnostic de grossesse)
– Vérification du calendrier vaccinal 1A

Vaccins recommandés en période pré-conceptionnelle :
– DTP-Coqueluche : vaccin ou rattrapage de tous les adultes susceptibles de devenir parents
– Rubéole : vacciner les femmes séronégatives ≥ 2 mois avant le début de grossesse (pas lieu de vacciner les femmes ayant reçu 2 doses préalables quel que soit le résultat de la sérologie) ; ou 1 mois avant la grossesse 5
– Varicelle : vacciner les femmes en âge de procréer sans ATCD de varicelle (ou avec sérologie négative) ≥ 3 mois avant le début de grossesse ; ou 1 mois avant la grossesse 5
– Grippe

  • Clinique

Examen gynécologique et général complet

B ) Paraclinique

Bilan systématique en période pré-conceptionnelle
– Groupage sanguin + phénotype rhésus complet + Kell
– Recherche d’agglutinines irrégulières
– Sérologies toxoplasmose, rubéole (sauf preuve d’immunité écrite), et VIH (avec accord de la patiente)

2) Diagnostic de grossesse 1B

A) Clinique

Anamnèse :
– Aménorrhée
– Signes « sympathiques » : tension mammaire, somnolence, pollakiurie, nausées / vomissements
– Décalage ovulatoire net avec plateau thermique > 15j à la courbe thermique 0

Clinique : 
– Spéculum : col violacé, glaire cervicale coagulée ou absente
– TV : augmentation du volume utérin (mandarine à 7SA, orange à 11SA, pamplemousse à 14SA), les doigts dans les culs-de-sac latéraux butent contre le contour évasé de l’utérus (signe de Noble)

B) Paraclinique

Test urinaire
Dosage plasmatique β-hCG (très fiable)
Echo pelvienne : visible après 5SA, activité cardiaque après 5½SA à l’écho vaginale
Doppler : BdC foetaux perçus à 9-10SA

3) Suivi de grossesse

Durée d’une grossesse normale : 280 – 290j  (40 – 41+3 SA) 1B

« 7 consultations » prises en charge à 100% (en fait plus) 1B
– 1er trimestre (1 avant 15 SA, 1 autre recommandée < 10 SA mais non-remboursée)
– 3 mensuelles au T2 du 3e au 6e mois
– 3 mensuelles au T3 du 7e au 9e mois, de préférence par l’équipe qui réalisera l’accouchement
– ± Entretien prénatal précoce (EPP) au 4e mois (social)
– ± PRADO : consultation au domicile post-RAD
– 1 consultation post-natale à 6-8 semaines post-partum (obligatoire et PEC)

3 échographies 0 :
– Premier trimestre (11-13+6SA) : de datation
– 2e trimestre (21-23+6SA) : morphologique
– 3e trimestre : (31-33+6SA)

NB : l’échographie foetale ne fait pas partie des examens obligatoires durant la grossesse 1A, elle est cependant systématique à chaque trimestre et bien remboursée 0. La HAS a publié en 2016 des informations concernant cet examen chez la patiente obèse, pour qui l’examen est techniquement plus difficile mais particulièrement important au vu des risques obstétricaux supplémentaires (RCIU, macrosomie). 4

Prise de poids
– 9-12 kg au total, prise de poids mensuelle = 500g au T1, 1kg au T2, 2kg au T3 0
– Selon l’IMC pré-conceptionnel : 5-9 kg si obésité, 12-18 kg si IMC < 18,5 [/spoiler]

Modifications physiologiques au cours de la grossesse 1B
Respiratoires
– Elargissement de la cage thoracique sous l’effet de la croissance utérine
– Augmentation de la ventilation sous l’effet de la progestérone et de la consommation en O2
– Gaz du sang : élévation de la PaO2 et baisse de la PaCO2 et HCO3-

Cardiovasculaires
– Les oestrogènes augmentent la fréquence cardiaque et les débits cardiaque et circulatoire
– La progestérone favorise le relâchement veineux et la rétention hydrique, majorée par une activation du SRAA
– La pression artérielle chute au 1er trimestre, reste au stable au 2ème trimestre puis remonte aux valeurs de base au 3ème trimestre
– Hypervolémie gravidique visant à limiter les conséquences de l’hémorragie à l’accouchement

Valeurs biologiques
– Numération globulaire : 3,8-4 millions/mL ; VGM et CCMH inchangés
– Hb : N > 11-12 g/dL (10,5 g/dL au T2)
– Leucocytes : N < 15 G/L
– Myélocytes et métamyélocytes : 3 %
– PNN augmentés +++, VS augmentée (aucun intérêt diagnostique pdt la grossesse)
– Fibrinogène augmenté : 5-6 g/L
– Facteurs VII et VIII très augmentés (200%)
– Facteurs II, IX, X et XII ± V augmentés
– Facteurs XI et XIII diminués (50-60%)
– ATIII (10 %) et protéine S diminués
– Activité fibrinolytique diminuée

Appareil urinaire
– Dilatation urétérale physiologique dès 6 SA, prédominante à droite
– Augmentation du flux plasmatique et de la filtration glomérulaire → diminution de l’urée et de la créat, glycosurie et excrétion des acides aminés.

Appareil digestif
– Oesophage : diminution du tonus du sphincter oesophagien inférieur
– Estomac : diminution de la tonicité et du péristaltisme
– Foie : augmentation de la synthèse des protéines (albumine++), augmentation des triglycérides (3N) et cholestérol (2N) et augmentation des phosphatases alcaline (d’origine placentaire)
– Vésicule biliaire : atone et vidange ralentie
– Intestin : mobilité réduite du grêle et augmentation par le colon de la réabsorption d’eau et de Na

Système endocrinien
– Hyperplasie et hypervascularisation de l’hypophyse avec augmentation de la sécrétion d’ocytocine
– Hypercorticisme physiologique et adaptatif
– Accroissement du fonctionnement thyroïdien : hypertrophie, TSH légèrement diminuée surtout au 1er trimestre avec T3 et T4 normales.
– Parathyroïde : globalement baisse de calcémie

Métabolisme : augmentation de 15 à 30 % du métabolisme basal
– Prise de poids physiologique avec accumulation de liquide interstitiel, augmentation des réserves graisseuses et poids du fœtus, placenta et LA.
Augmentation de la sensibilité à l’insuline au 1er trimestre puis apparition d’une insulinorésistance à partir du 2nd trimestre (liée à l’hormone lactogène placentaire et la prolactine)

Autres
– SNC : Sécrétion accrue d’endorphine et d’enképhaline, modification de l’attention et de la concentration, insomnie et « baby blues »
– Yeux : augmentation de la pression intraoculaire et oedème cornéen
– Système musculosquelettique : mobilité des articulations du bassin et lordose
– Peau : vergetures, ligne brune, masque de grossesse, érythrose palmaire
– Seins : augmentation de volume et modification des aréoles et des mamelons

A ) Première consultation 1B

Cette consultation permet :
– Diagnostic de grossesse (cf ci-dessus)
– Détermination du terme et déclaration légale de grossesse
– Evaluation des FdR, dépistage T21, mode de surveillance obstétrical
– Prescription du bilan complémentaire

  • Détermination du terme et déclaration 

Date de début de grossesse (DDG)
– Date dernières règles (DDR) + durée de phase folliculaire 1La phase lutéale dure toujours 14j. La phase folliculaire dure donc 14j pour un cycle régulier de 28j, et 20j pour un cycle régulier de 34j (Tfollicule) 0
– Courbe thermique en cas d’hypofertilité 0
– Date de ponction en cas de FIV
– Longueur cranio-caudale (LCC) échographique (45 à 84 mm entre 11 et 13+6SA) +++ 2Peut être réalisé lors de la première échographie, ou par une écho supplémentaire vers la 8SA

=> Détermination du terme : DDG + 9 mois (= DDR + Tfollicule + 9 mois 0)

Déclaration de grossesse : formulaire (en ligne ++ 0) doit être envoyé théoriquement avant la 14e semaine de grossesse.  Cette déclaration permet
– la PEC des examens obligatoires lié à la grossesse jusqu’au 6ème mois
– la couverture médicale à 100 % à partir de 24SA (quelque soit la pathologie)

  • Bilan paraclinique

Bilan
Examens obligatoires
Sérologies (Rubéole, Toxoplasmose), TPHA, Groupe ABO + Phénotype Rhésus complet + Kell, RAI, Ag HBs, Sucre et Albumine urinaire.
Examens systématiques (réalisés si accord de la patiente)
Sérologie VIH, NFS, Electrophorèse de l’hémoglobine (si possibilités d’hémoglobinopathie)  
Frottis cervico-utérin (si > 3 ans)
Examens fonctions des situations à risques
ECBU + Atb, Glycémie à jeun, Ag HBs et Ac Anti- VHC, PV si écoulements pathologiques

  • Stratification du risque et modalités de surveillance 2

La clinique et la paraclinique permettent de définir les situations à risques. Un aperçu des risques à rechercher est présenté ci-dessous. Pour chaque risque, un code de suivi est déterminé (voir référentiel de l’HAS pour la correspondance FdR – Type de surveillance).

Suivi
Type de surveillance
Suivi A : lorsque la grossesse se déroule sans situations à risque ou lorsque ces situations relèvent d’un faible niveau de risque, le suivi régulier peut-être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme.
Avis A1 : l’avis d’un gynécologue -obstétricien et/ou d’un autre spécialiste est conseillé.
Avis A2 : l’avis d’un gynécologue-obstétricien est nécessaire. L’avis complémentaire d’un autre spécialiste peut également être nécessaire.
Suivi B : Lorsque les situations à risque détectées permettent de statuer sur un niveau de risque élevé, le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
Types de maternité 1B
– Niveau I (49%) : grossesses à bas risque
– Niveau II : néonatalogie (IIa, 23%) voire USI de néonatalogie (IIb, 16%)
– Niveau III (12%) : réanimation néonatale, CH avec unité de réanimation adulte

 

L’accouchement des grossesses à bas risque est parfois réalisé dans d’autres lieux 1B : espaces « physiologiques » internes à une maternité, ou maisons de naissance = « lieu d’accueil des femmes enceintes, du début de leur grossesse jusqu’à l’accouchement, sous la responsabilité exclusive des sages-femmes dès lors que celui-ci se présente comme à priori normal »
FdR pendant la grossesse

Facteurs Généraux
– Age : < 18 ans ou > 35 ans
– Poids : IMC ≤ 17,5 kg/m2 et ≥ à 40 kg/m2
– Facteurs individuels et sociaux, vulnérabilité émotionnelle : rupture, deuil, isolement
– Risque professionnel : exposition avérée par des produits toxiques ou tératogènes par exemple
– Antécédents familiaux : pathologies génétiquement transmissibles ou entraînant une incidence accrue dans la descendance (proches au 1er degré) ; pathologies caryotypiques, géniques

Facteurs Toxiques
– Sevrage alcoolique
– Utilisations de médicaments tératogènes ou de substances toxiques.

Antécédents chirurgicaux généraux et neurochirurgicaux
– Traumatisme du bassin ou du rachis
– Chirurgies, pathologies cardiaques
– Pathologie rétinienne
– Hémorragie cérébrale, anévrisme

Antécédents médicaux et pathologies préexistantes non gynécologiques
– Usage de drogues illicites (héroïne, ecstasy, cocaïne sauf cannabis) et substituts (méthadone) et sevrage
– HTA
– Diabète
– TVP, EP
– Maladie de Basedow
– Épilepsie traitée ou non traitée
– Asthme ou pathologie pulmonaire (avec incidence sur la fonction respiratoire)
– Maladies inflammatoires digestives
– Drépanocytose et autres hémoglobinopathie
– Anomalies de la coagulation, thrombopénie maternelle et purpura thrombopénique auto-immun
– Maladies de système et maladies rares
– Néphropathie
– Affection hépatique
– Chimiothérapie et radiothérapie
– Maladies psychiatriques sévères ( schizophrénie, troubles bipolaires, syndrome dépressifs sévères)
– Maladies infectieuses (VIH, Hépatite B ou C)

Antécédents personnels préexistants gynécologiques
– Pathologies utérovaginales : Malformation utérovaginales ; Mutilations sexuelles ;
– Chirurgie cervico-utérine : Chirurgie du prolapsus ; Conisation ; Myomectomie ; utérus cicatriciel etc.)

Antécédents personnels liés à une grossesse précédente
– Antécédents médicaux : Infections urinaires récidivantes (plus de 2) hors uropathie ; Diabète gestationnel
– Antécédents obstétricaux : Césarienne ; Incompatibilité fœto-maternelle ; Béance cervicale ou notion de cerclage ; Syndromes vasculo-rénaux ; Fausses couches répétées (Syndrome des Anticorps Phospholipides ?) ; Accouchement prématuré ; IVG ou IMG ; HRP ; RCIU ; MFIU etc.

Antécédents liés à l’accouchement précédent et à la période néonatale
– Hémorragies post-partum sévères
– Déchirure du sphincter anal
– Dystocie des épaules
– Asphyxie périnatale avec séquelles
– Mort périnatale inexpliquée
– Anomalie congénitale ou génétique
– Dépression du post-partum, stress post-traumatique de la mère
– Psychose puerpérale de la mère

B ) Deuxième consultation (3e mois) 2

  • Clinique

– Examen de l’état général (prise de la TA ++)
– Examen gynéco-obstétrique complet : hauteur utérine ( à partir du 4e mois), recherche des BDC, Etat du col utérin, présence d’écoulement pathologiques ?

  • Paraclinique

BILAN SYSTEMATIQUE
Glycosurie, protéinurie, Sérologies toxoplasmose et rubéole en cas de résultats précédents négatifs (rubéole jusqu’à 18 SA)
1e échographie
Dépistage combiné de la T21 au 1er trimestre par écho + marqueurs (à réaliser entre 11-13+6SA)

C ) 3e à 7e consultation  2

  • Clinique

Consultations grossesse du 4e au 8e mois. Source : HAS 2

  • Paraclinique

Consultations grossesse du 4e au 8e mois. Source : HAS 2

D ) Consultation du 9e mois 2

  • Clinique

– Recherche des signes fonctionnels urinaires
– Examen de l’état général : prise des constantes
– Examen gynéco-obstétrique : mesurer la hauteur utérine, rechercher les BDC fœtaux ainsi que ses mouvements actifs, rechercher les contractions utérines éventuelles, déterminer la présentation du fœtus, pelvimétrie clinique 1
– Etablir le pronostic obstétricale.

  • Paraclinique

BILAN
Examens obligatoires
RAI systématique en période périnatale 1B
Sérologie toxoplasmose (en cas de négativité à la consultation précédente)
Glycosurie et protéinurie
ECBU si antécédents d’infections urinaires ou de diabète (éventuellement)

E ) Synthèse de la surveillance paraclinique de la grossesse 0

Examens obligatoires Examens proposés systématiquement Examens proposés si FdR
Sucre / albu urinaire et toxo (si nég) à chaque consulte
Rubéole (si nég) jusqu’à 18SA
Groupage complet + séro Syphilis (test tréponémique seul) + Ag Hbs au T1
RAI systématique au T1 + période périnatale / Si RhD- ou ATCD transfu / obstétrical : ajouter M6 (dans tous les cas), M8 et M9 (sauf injection de Rophylac®)		 BU à chaque consulte
VIH au T1
T21 : combiné au T1, séquentiel au M4 (si pas fait au T1)
Strepto B et bilan anesth. au M8		 ECBU à chaque consulte (si ATCD uro, BU+ ou diabète)
Génotypage du rhésus foetal dès 11SA (si mère RhD-)
T1 : VHC, GàJ, PV, NFS-ferritine, électrophorèse de l’Hb, TSH, FCV si > 3 ans
M6 : HGPO, NFS
M7 : RAI si RhD- ou ATCD transfu / obstétrical

4) Supplémentations vitaminiques

Acide folique : supplémentation systématique à débuter dès la période pré-conceptionnelle (prévention des anomalies de fermeture du tube neural)
– Jusqu’à 8 SA 2, 12 SA 1A ou jusqu’à fin de grossesse 0
– 400 µg/j en général 1A, 2
– majoration à 5 mg / j si ATCD d’anomalie de fermeture du tube neural ou épilepsie traitée 1A

Autre : la supplémentation systématique en vitamine D, Fer et autres vitamines n’est pas nécessaire. On préfèrera une alimentation équilibrée 3.

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7 réponses à “Grossesse normale”

    • Merci pour cette précision ! Les données du CRAT sont issue du calendrier vaccinal 2020. Nous avons ajouté l‘info dans la fiche.

      Répondre

  2. Une coquille s’est glissé dans les recommandations sur la supplémentation en acide folique.
    Il s’agit évidemment de 400µg/jour et non 400mg.

    Répondre

  4. « Durée d’une grossesse normale : 280 – 290j (40 – 41+3 SA) »
    => attention, on parle ici de SA ! Donc la grossesse en soit (de la fécondation à l’accouchement) dure 14 jours de moins

    Répondre

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