1) Généralité 1A
Définitions : la grossesse extra-utérine (GEU) est une grossesse ectopique (nidation en dehors de l’utérus).
La présentation la plus fréquente est une grossesse tubaire avec nidation
– Dans sa partie ampullaire = 70%
– Dans sa partie isthmique = 20%
– Dans sa partie pavillonnaire = 5%
Les autres localisations possibles sont
– Partie interstitielle de l’utérus
– Ovaire
– Abdomen
– Col de l’utérus = grossesse cervicale (rare ++)
– Cicatrice de césarienne
– Corne utérine rudimentaire (si utérus malformé)
Enfin, la grossesse hétérotopique correspond à la coexistence de 2 grossesses simultanées : intra-utérine + GEU (facteur de risque = PMA)
Physiopathologie : physiologiquement, la fécondation a lieu dans le tiers distal de la trompe, puis migration de l’oeuf qui entame sa nidation 7 jours après peu importe là où il se trouve. Des troubles de la motilité utérine et les facteurs ralentissant la progression de l’oeuf dans la trompe 0 favorisent une nidation ectopique (cf. FdR partie clinique).
Epidémiologie : la GEU concerne 2 % des grossesses, en augmentation dans les pays développés.
2) Diagnostic 1A
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Douleurs pelviennes, métrorragies, signes de grossesse (retard de règles, signes sympathiques) chez une femme en âge de procréer | Echographie pelvienne (± abdominale) Dosage plasmatique des ß-hCG |
A ) Clinique
- Anamnèse
Terrain, FdR : préciser la date des dernières règles, et rechercher les FdR = tous les facteurs altérant la motilité tubaire et ralentissant la progression de l’œuf
– IGH : salpingites, endométrites (RR=6). Chlamydia trachomatis ++
– ATCD de chirurgie tubaire ou abdo-pelvienne (adhérences)
– Altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire
– Tabac : relation effet-dose
– Age maternel élevé (> 35ans)
– Certaines contraceptions : pilule microprogestative, DIU (RR=3)
– PMA = FdR de grossesse hétérotopique (4,5% dans les FIV)
Signes fonctionnels
– Formes asymptomatiques possibles
– Douleurs pelviennes (± latéralisées)
– Métrorragies foncées, peu abondantes, « sépia »
– Retard de règles ou dernières règles inhabituelles
– Signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, tension mammaire)
– Douleurs scapulaires, malaise, agitation, angoisse
- Examen physique
Constantes et état général : TA, pouls, FR, température, coloration cutanée (recherche de signes de complication, de choc hémorragique ++)
Palpation abdominale : sensibilité latéralisée, ± défense ou contracture généralisée
Au spéculum : origine endo-utérine des saignements
Au TV
– Volume de l’utérus < âge gestationnel
– Douleur latéro-utérine
– ± Palpation d’une masse au cul-de-sac postérieur (Douglas), possible sensibilité = irritation péritonéale (hémopéritoine)
B ) Paraclinique
Note : l’association vacuité utérine + β-hCG > 1500 UI/L est le principal signe (indirect) de GEU.
- Echographie pelvienne (endovaginale et abdominale)
Systématique en présence de douleurs pelviennes et/ou métrorragies
Signes indirects
– Vacuité utérine +++
– « Pseudo-sac » = image trompeuse, lacunaire, hypoéchogène mais centrée dans la cavité et sans couronne trophoblastique (car souvent c’est un caillot de sang dans la cavité utérine, en voie d’expulsion) contrairement au sac gestationnel.
Signe direct (rare et visible à l’écho endovaginale) : masse latéro-utérine située du côté du corps jaune (90%), sac gestationnel avec vésicule vitelline et exceptionnellement embryon avec activité cardiaque. Le passage de la sonde au contact de la masse provoque souvent une douleur.
Signes associés
– Recherche d’un épanchement dans le Douglas : s’il est présent il faut le quantifier et compléter l’examen par une écho abdo
– Recherche de sang dans l’espace de Morrison (espace inter hépato-rénal) : signe un hémopéritoine important (urgence chirurgicale!)
Note 0 : une échographie supplémentaire (avant 10 semaines) est recommandée en plus de l’échographie du 1er trimestre chez les patientes ayant un ATCD de GEU (dépistage de récidive).
- Dosages hormonaux
Dosage plasmatique en urgence des ß-hCG
– Si > 1500 UI/L avec vacuité utérine à l’écho : diagnostic de GEU très probable
– Si < 1500 UI/L et absence de signe de gravité : répéter le dosage à 48h (cinétique : taux stagnant ou élévation faible)
Dosage de la progestéronémie (peu pratiqué) : pour évaluer l’évolutivité de la GEU (évolutive si > 25 ng/mL)
- Coelioscopie diagnostique
Si signes cliniques de gravité et/ou doute diagnostique, la coelioscopie en urgence permet d’affirmer le diagnostic et de réaliser le geste thérapeutique dans le même temps.
C ) Diagnostic différentiel
Si ß-hCG positifs : un taux très élevé d’emblée oriente vers une môle hydatiforme. Dans les autres cas, la cinétique hormonale à 48h a une bonne valeur d’orientation
– Taux doublé à 48h : GIU
– Taux stagnant ou élévation faible à 48h : GEU
– Taux diminué à 48h : FCS
Si ß-hCG négatifs : kyste hémorragique du corps jaune
Autres causes de saignement : tumeurs du col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome (spéculum +++)
Autres causes de douleurs : salpingite aiguë, torsion d’annexe
3) Evolution 1A
- Complications de la GEU
La GEU est une urgence vitale. En aigu, le risque majeur est la rupture tubaire par distension excessive, entraînant hémopéritoine, choc hémorragique voire décès 1A. A cause des échanges sanguins materno-foetaux, incidence de l’allo-immunisation érythrocytaire augmente après une GEU. 0
A distance, les risques évolutifs sont marqués par une baisse de fécondité (en particulier si âge > 35 ans et/ou ATCD infertilité ou maladie tubaire).
Le risque de récidive ultérieure de la GEU est d’environ 20 %, quel que soit le type de traitement.
- Complications des traitements
Traitement chirurgical
– Risques liés à la salpingectomie (si le couple désire une grossesse et que la trompe controlatérale est normale, les chances de grossesse sont probablement identiques), transfusion, conversion en laparotomie
– Echec de la salpingotomie (6-15%)
Traitement médicamenteux (méthotrexate)
– Nausée, mucite
– Effet sur les tissus à renouvellement rapide : moelle osseuse, muqueuse gastro-intestinale, épithélium respiratoire
– Prurit, érythème, photosensibilité
– Insuffisance rénale
– Cytolyse hépatique
– Sensibilité du côté de la GEU à J3 de l’injection
– Rupture tubaire après injection : douleur abdo, malaise
– Echec du traitement (25%)
4) PEC 1A
A ) Bilan
| Bilan devant une GEU |
|---|
| Bilan des complications / de gravité – Clinique ± HémoCue si signes cliniques ou échographiques de gravité – GSRH : Si Rhésus négatif (prévention de l’allo-immunisation) |
| Bilan pré-thérapeutique – Pré-opératoire : biologie (NFS, TP/TCA, groupe, Rhésus, RAI), consultation anesthésique – Pré-méthotrexate : NFS + P, TP/TCA, bilan rénal et hépatique |
| Bilan étiologique : dépistage IST chez la patiente et son conjoint (notamment si séquelles d’IGH à la coelioscopie) |
B ) Traitement
- Mesures générales
Conditionnement chirurgical le cas échéant : 2 VVP, expansion volémique, bilan pré-opératoire
Mesures préventives : arrêt du tabac, dépistage IST
Soutien psychologique
PEC des complications : fer ou transfusion si anémie post-traitement, prévention de l’allo-immunisation anti-D
- Traitement chirurgical +++
3 indications chirurgicales en urgence
– Instabilité hémodynamique
– Défense abdominale
– Hémopéritoine à l’échographie
Autres indications chirurgicales
– Patiente algique et/ou taux de ß-hCG > 5000 UI/L
– Refus ou CI au traitement médical
Modalités : chirurgie par coelioscopie = gold-standard. Confirme le diagnostic, précise la localisation, et retrouve d’éventuels FdR.
– Salpingotomie = traitement conservateur (à privilégier si désir de grossesse)
– Salpingectomie = traitement radical : si saignement trop important ou état tubaire trop altéré, de préférence chez une patiente âgée n’ayant plus de désir de grossesse
– Examen histologique du contenu tubaire + dosage β-hCG hebdomadaire jusqu’à négativation
- Traitement médical : méthotrexate (1 mg/kg)
Indications
– GEU visible à l’échograhie
– β-hCG < 5000 UI/L (possible jusqu’à 10.000 UI/L)
– GEU pauci ou asymptomatique
– Pas de CI au méthotrexate (insuffisance respi, anomalie de la coag ou du bilan hépatique et rénal)
– Patiente compliante au traitement et habitant à moins d’une heure
Modalités
– Surveillance hebdomadaire des taux de β-hCG jusqu’à négativation (1 mois)
– En cas d’échec (décroissance des β-hCG à J7 non satisfaisante par rapport au taux initial, risque = 25%) : 2e injection de méthotrexate ou coelioscopie
– Si suspicion de rupture tubaire iatrogène : chirurgie en urgence
– Contraception indispensable car le méthotrexate est tératogène : la patiente doit attendre 3 mois avant une nouvelle grossesse.
- Abstention thérapeutique (cas particulier)
L’abstention thérapeutique peut être discutée ssi les 3 critères suivants sont réunis
– Patiente asymptomatique
– Taux de ß-hCG initial < 1000 UI/L + cinétique décroissante progressive et constante
– Dosage toutes les 48h et contrôles clinique et échos 1x/semaine (patiente informée du risque d’échec) : nécessite une bonne compliance +++
3 réponses à “Grossesse extra-utérine”
Pour l‘abstention thérapeutique, il faut bien sur comprendre qu‘une fausse couche est en court, et pas qu‘on laisse la GEU continuer !
En cas de grossesse hétérotopique, peut-on poursuivre la grossesse de l‘embryon bien implanté ?!
Oui on peut poursuivre la grossesse intra sous réserve de ne pas manipuler trop l utérus et préserver au max le corps jaune