Endocrinologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 244
Déf : hyperplasie du tissu glandulaire mammaire liée à une augmentation du rapport œstrogènes/testostérone sanguin.
Physiopathologie : Le tissu mammaire de l’homme dispose des mêmes potentialités de développement avec celle de la femme. Son absence de développement est lié d’une part à l’absence de stimulation par les œstrogènes normalement produits en faible quantité et d’autre part à l’action antagoniste de la testostérone. Ainsi, en cas d’augmentation de la quantité d’œstrogènes et/ou de diminution de celle de testostérone, il se produit une gynécomastie. Plus que le rapport des hormones totales, c’est le rapport de la testostérone libre à l’œstradiol libre qui conditionne la survenue d’une gynécomastie. Etant donné que les deux hormones circulent en partie sous forme libre et en partie sous forme liée à la TeBG (TestoSterone-estradiol Binding Globulin, ou SHBG,Sex Hormone Binding Globulin), les variations des concentrations de TeBG sont aussi susceptibles d’influencer le rapport testostérone libre sur œstradiol libre et donc de favoriser une gynécomastie.
Etiologies
- Causes endocriniennes
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Hyperthyroïdie | Signes de thyrotoxicose | TSH effondrée |
| Hypogonadisme périphérique ou insuffisance testiculaire (Klinefelter XXY ++) | ± signes d’insuffisance gonadique, diminution de volume des gonades | Testostérone basse FSH et LH élevées Caryotype (Klinefelter XXY) |
| Hypogonadisme d’origine hypothalamique ou hypophysaire | – | Testostérone basse FSH et LH normales/basses, prolactine élevée IRM cérébral |
| Tumeur à oestrogènes (testiculaire ou surrénalienne) | – | Echo testiculaire ++ Oestradiol > 40 pg/mL |
| Tumeur à hCG (trophoblastique, testiculaire…) | – | hCG élevé Echo testiculaire, TDM cérébral |
| Résistance aux androgènes | Hypogonadisme | Testostérone élevée LH élevée |
- Autres
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Insuffisance rénale chronique | – | Créatininémie |
| Cirrhose | Signes d’hypogonadisme | Bilan hépatique |
| Médicaments * | – | – |
| Gynécomastie idiopathique | – | – |
*Médicaments responsables de gynécomastie :
– Traitements hormonaux et antihormonaux : andro/oestrogènes, spironolactone
– Psychoactifs : neuroleptiques, phénothiazines, antidépresseurs tricycliques
– Chimiothérapie anticancéreuse
– ATB et antirétroviraux : isoniazide, kétoconazole, didanosine, indinavir…
– antiulcéreux et antiacides (cimétidine, oméprazole, ranitidine)
– médicaments cardiovasculaires (Digitoxine, amiodarone, captopril, enalapril, alpha-méthyl-dopa, nifédipine, nicardipine) ; toxiques et stupéfiants : alcool, cannabis, héroïne, amphétamines) : Il s’agit là de substances dont le niveau de preuve de leur implication est faible.
Note : l’hyperplasie n’est pas toujours pathologique, il n’est en général pas nécessaire d’explorer autour de 3 périodes
– nouveau-né (oestrogènes transplacentaires) pour 2/3 d’entre eux
– entre 10 et 20 ans, avec un pic à 13 ans
– après 65 ans
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Palpation mammaire | Mammographie |
A ) Clinique
Palpation mammaire : tissu ferme ou rugueux, mobile, arrondie, centré par le mamelon
B ) Paraclinique
Mammographie : opacité nodulaire ou triangulaire, étoilée
C ) Diagnostic différentiel
Adipomastie ++ : prolifération graisseuse
Cancer du sein
– Rare chez l’homme
– Palpation : masse excentrée, dure, fixée au plan profond ± déformation du mamelon voire écoulement sanglant
3) PEC 1
A ) Bilan
La constatation d’une gynécomastie impose de réaliser le bilan suivant :
| Bilan étiologique devant une gynécomastie |
|---|
| Clinique : recherche galactorrhée (pathologie à prolactine), palpation testiculaire (hypogonadisme) |
| Bio : Testostérone, hCG, estradiol (E2), LH, FSH, prolactine, T4L, TSH |
| Imagerie : écho testiculaire |
B ) Traitement
Gynécomastie secondaire
– Traitement étiologique : régression de la gynécomastie
– Si pas de régression, envisager la chirurgie plastique.
Gynécomastie pubertaire
– L’abstention thérapeutique est la règle.
– En cas de persistance au delà de 18ans (si aucune étiologie retrouvée), la chirurgie mammaire peut être réalisée.
Gynécomastie idiopathique
– Androgènes non-aromatisables (dihydrotestostérone, Andractim®) per-cutanés pendant 3 mois
– Le traitement a plus de chance de réussir s’il est entreprit tôt, au cours de la phase active, proliférative.
– En l’absence d’amélioration, possibilité de chirurgie plastique
