1) Généralité 1A
Déf : infection génitale liée au papillomavirus humain HPV. Cette infection est principalement une IST, mais il existe d’autres modes de transmission. 1A Elle a la particularité d’être une condition nécessaire au développement de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. 1C
Les infections cutanées à HPV, et l’évolution des lésions au stade cancéreux sont traités dans des fiches distinctes.
Physiopathologie / pré-requis histologiques : les HPV persistants dans l’organisme sont responsables de proliférations épithéliales, bénignes ou malignes pour certains types.
Anatomie physiologique du col cervical 1C
La zone de jonction squamo-cylindrique, séparant l’épithélium de l’exocol (malpighien) de l’épithélium de l’endocol (glandulaire), est hormono-dépendante, sa localisation change avec l’âge.
On parle d’ectropion ou d’éversion pour désigner la prolifération physiologique de muqueuse cylindrique sur l’exocol pendant la puberté, la grossesse ou sous traitement progestatif. Après la ménopause, la jonction se rétracte dans le canal endocervical. La zone de jonction est donc une surface dynamique de transformation (métaplasie), propice au développement des HPV.
Terminologie 1B
– Koïlocytes : cellules évocatrices d’infection HPV au FCV ou à la biopsie, avec clarification périnucléaire du cytoplasme et parfois binucléation
– Néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) : lésion pré-cancéreuse malpighienne ne dépassant pas la membrane basale (MB), c’est-à-dire non-infiltrante
– Adénocarcinome in situ (AIS) 1C : lésion pré-cancéreuse glandulaire, 90 % sont HPV-induits (HPV-18 ++)
– Carcinome micro-invasif du col : infiltration du chorion, foyer < 5mm en profondeur et < 7mm en largeur
– Carcinome invasif du col : infiltration du chorion, foyer > 5mm en profondeur ou > 7mm en largeur (cf. lésions cancéreuses du col de l’utérus pour ces 2 derniers)
Epidémiologie
– Prévalence de l’infection = 40 % chez les jeunes femmes européennes, maximale à 16-25 ans, prévalence des condylomes = 5 % en dessous de 25 ans 1A, 40-80% de la population infectée au moins 1 fois au cours de sa vie 1C
– Transmission sexuelle ++, ou autre : linges humides, accouchement
Virologie
– > 120 génotypes différents, 40 à tropisme génital préférentiel 1C
– HPV à bas risque oncogène (6 et 11 ++) : 90 % des condylomes 1A
– HPV à haut risque oncogène (16 et 18 ++) : lésions pré-cancéreuses 1A
Note : les condylomes sont donc le plus souvent le fait de HPV à bas risque, mais la co-infection avec différents génotypes est très fréquente, justifiant une surveillance rapprochée
2) Diagnostic
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Condylomes | Dépistage CIN : FCV / examen proctologique Diagnostic CIN : colposcopie + biopsie |
A ) Clinique
-
Terrain / FdR 1C
Début d’activité sexuelle +++
Age jeune de premier rapport, nombre de partenaires sexuels
-
Formes particulières1A
Liées aux HPV à bas risque (6 et 11)
– Condylomes géants de Buschke-Loewenstein : forme rare d’aspect tumoral mais bénigne
– Papillomatose laryngée juvénile : transmission mère-enfant à l’accouchement
Liée aux HPV à haut risque (16 et 18) : papulose bowénoïde
– Terrain : adulte jeune (< 30 ans)
– Lésions papuleuses isolées ou confluentes, roses ou brunâtres, à surface lisse ou mammelonnée, parfois squameuse ou kératosique
– Dysplasie sévère, risque de dégénérescence variable mais généralement faible (surveillance)
B ) Paraclinique 1B
-
Dépistage des CIN : frottis cervico-vaginal (FCV)
Modalités de dépistage 3
– Entre 25 et 30 ans, le dépistage reste fondé sur la réalisation de deux examens cytologiques à un an d’intervalle, puis 3 ans après si le résultat des deux premiers est normal 1l’examen cytologique en milieu liquide est recommandé..
– a partir de 30 ans, le test HPV remplace l’examen cytologique en dépistage primaire
. le test HPV chez les femmes à partir de 30 ans sera réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal
. le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans dès lors que le résultat du test est négatif
– L’auto-prélèvement vaginal (APV) doit être proposé, à partir de 30 ans, aux femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées (permet de faciliter le dépistage des femmes qui ne se font jamais dépistées ou qui ne se font pas dépister selon le rythme recommandé)
– Pour les femmes âgées de 30-65 ans auxquelles un test HPV a été proposé en dépistage primaire, une stratégie de triage en deux temps est recommandée. Après un test HPV positif, un examen cytologique réflexe doit être réalisé
. si lé résultat de la cytologie est ASC-US ou anomalies plus sévères, la femme doit être rappelée pour colposcopie
. si le résultat de la cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard.
Si ce test HPV est positif, une colposcopie doit être faite.
Si ce test HPV est négatif, un nouveau test de dépistage par test HPV doit être proposé 5 ans plus tard.
– L’utilisation du double immuno-marquage p16/Ki67 en dépistage primaire ou comme test de triage après un test HPV positif n’est pas recommandée
Une surveillance rapprochée est nécessaire dans certaines situations 1C
– Infection VIH : frottis annuel voire biannuel si immunodéficience sévère (selon Pilly 0 : annuel x3 puis retour au dépistage tous les 3 ans si normal et CD4 > 500 / mm³ et CV indétectable)
– Traitement immunosuppresseur : frottis annuel
– Exposition au Distilbène : frottis annuel, y compris après 65 ans et en cas d’hystérectomie
– ATCD de lésion cervicale pré-cancéreuse ou cancéreuse : frottis annuel pendant 20 ans
Techniques
– Frottis conventionnel (= de Papanicolaou) : prélèvement d’exo- et d’endocol par spatule ou brosse, étalement et fixation immédiate sur lame
– Frottis en milieu liquide (= monocouche) : prélèvement d’exo- et d’endocol par une brosse adaptée, mise en suspension dans un flacon avec possibilité de recherche d’HPV oncogène (test HPV) 1A, 1B, 2 et de double immunomarquage p16/Ki67 2 (ce marqueur dépiste de manière spécifique les infections transformantes de l’épithélium malpighien du col 0)
Interprétation (système de Bethesda, 2001) : si le prélèvement est de qualité satisfaisante (2 types cellulaires, non-hémorragique, bien étalé…)
| Système de Bethesda | |
|---|---|
| Normal ou modifications cellulaires bénignes | Frottis normal Frottis inflammatoire Présence éventuelle d’agents pathogènes hors HPV (trichomonas, candida, HSV) |
| Anomalie des cellules malpighiennes | Atypie des cellules malpighiennes = ACS (+ correspondance histologique) – ACS-US = ACS de signification indéterminée (non-néoplasique 80 %, CIN1 15 %, CIN2 5 %) – ACS-H = ACS ne permettant pas d’exclure une HSIL (CIN2 ou 3 40%)
LSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade HSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade Présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif |
| Anomalie des cellules glandulaires | Atypies des cellules glandulaires = ACG – Endocervicales, endométriales ou sans précision – En faveur d’une néoplasie endocervicale ou sans précision
Adénocarcinome endocervical in situ = AIS Adénocarcinome = AKD Autre : cellules endométriales chez la femme > 40 ans |
CAT selon les résultats du FCV 2
– Test HPV (PCR ou FISH 1C) : si ACS-US ou AGC initial (mais pas LSIL), ou au choix avec la cytologie en cas de normalisation d’une cyto- ou histologie initialement anormale
– Double immunomarquage p16 / Ki67 : optionnel pour toutes les femmes en cas de LSIL initial, et les femmes < 30 ans en cas d’ACS-US initial
– Surveillance cytologique rapprochée à 12 mois si double-immunomarquage négatif, après normalisation d’une cyto- ou histologie initialement anormale, ou en cas de lésions cyto-histologiques de bas grade concordantes
– Retour à une surveillance tous les 3 ans si test HPV négatif
± Examen proctologique : à réaliser si lésions anales en particulier hommes homosexuels, même valeur que le FCV 0
-
Diagnostic des CIN : colposcopie et biopsie
Indications 2
– ACS-H, LSIL, HSIL ou cellules évoquant un carcinome au frottis
– Test HPV ou immunomarquage p16/Ki67 positif
– Répéter le FCV et la colposcopie à 6 mois en cas de discordance cyto-histologique (cytologie ACS-H, HSIL ou AGC + histologie de bas grade)
Techniques : examen sans préparation (± filtre vert pour l’observation des vaisseaux 1C) et avec application de…
– Acide acétique : blanchiment des zones malpighiennes anormales (acidophilie 1C)
– Lugol : absence de coloration brune des zones malpighiennes anormales (zones iodo-négatives)
Interprétation : grades CIN (classification OMS, 2004) : la colposcopie est jugée satisfaisante si la jonction est vue, les biopsies sont orientées sur la jonction et les zones blanches ou iodo-négatives
| Grade CIN | Critères morphologiques |
|---|---|
| CIN 1 : néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 1 (bas grade) | Anomalies architecturales et morphologiques du 1/3 inférieur de l’épithélium, respect de la MB |
| CIN 2 : néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 2 (haut grade) | Anomalies architecturales et morphologiques entre 1/3 et 2/3 de l’épithélium, respect de la MB |
| CIN 3 : néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 3 (haut grade) | Anomalies architecturales et morphologiques dépassant 2/3 de l’épithélium, respect de la MB |
Note 1A : les localisations correspondent à différentes descriptions histologiques
– Cervicale (CIN)
– Vulvaire (VIN)
– Anale (AIN)
– Pénienne (PIN)
C ) Diagnostic différentiel 1C
Autres lésions bénignes du col utérin
– Cervicite
– Polype muqueux
– Fibrome (polype fibreux) accouché par le col
– Endométriose cervicale : « tâches de goudron bleutées »
3) Evolution 1B
Le tableau suivant présente le risque évolutif à 10 ans selon le grade CIN d’une lésion du col de l’utérus.
| Grade | Evolution |
|---|---|
| CIN 1 | Régression : 60 % Persistance : 30 % CIN 2 : 10 % Cancer infiltrant : 1 % |
| CIN 2 | Régression : 40 % Persistance : 30 % CIN 3 : 20 % Cancer infiltrant : 5 % |
| CIN 3 | Régression : 30 % Persistance : > 60 % Cancer infiltrant : > 12 % 1B, 50 % à 30 ans en l’absence de traitement 1C |
Le risque évolutif est constitué par transformation maligne, avec un délai moyen de 15 ans entre la 1ère transformation et le stade de cancer invasif 1C .
4) PEC 1A
A ) Bilan
Recherche de comorbidités : dépistage d’autres IST (25%)
– Sérologies VIH, syphilis, VHB
– PCR chlamydiae
– ± Prélèvements microbiologiques en cas d’urétrite ou de vulvovaginite associée
Examen du / de la partenaire
B ) Traitement 2
Nous ne rapporterons ici que les principales indications ; pour plus de détails, veuillez consulter les arbres décisionnels développés pour chaque situation par l’INCa.
Les lésions histologiques de bas grade (CIN 1) peuvent bénéficier d’une destruction physique (vaporisation au laser 1B) en cas de persistance d’une discordance cyto-histologique à 6 mois ; ou d’une résection (électrorésection à l’anse diathermique sous contrôle colposcopique) après persistance > 24 mois de lésions cyto-histologiques concordantes
Toute découverte d’une lésion histologique de haut grade (CIN 2 ou 3) doit amener à réaliser une conisation : électrorésection sous colposcopie (si celle-ci est satisfaisante) ou une exérèse haute.
En cas de cytologie AGC initiale après 45 ans, il faut réaliser une exploration endo-utérine. Un AIS découvert sur cytologie ou biopsie est une indication à la cylindrectomie, le plus souvent complétée par une hystérectomie totale après confirmation histologique de l’AIS.
En cas de grossesse, une anomalie de type ACS-US ou LSIL doit faire répéter la cytologie à 2-3 mois post-partum, et une anomalie de type ACS-H, HSIL ou ACG doit faire pratiquer une colposcopie, avec biopsie en cas d’anomalie. Si cette colposcopie est normale ou non-satisfaisante, on la répète à 3 mois. En dehors d’une suspicion d’invasion, la CAT à ce stade est d’attendre 2-3 mois post-partum pour réaliser une cytologie + colposcopie.
Pour les frottis LSIL avec colposcopie non-satisfaisante (les reco INCa n’envisagent pas cette situation 2) un traitement oestrogénique est envisageable 1B
C) Suivi1C
Un contrôle post-thérapeutique par FCV + test HPV est recommandé à 3-6 mois, puis répétés dans un délai de 6-12 mois.
En cas de frottis normal et de test HPV négatif, le frottis sera réalisé annuellement pendant 20 ans. Dans le cas contraire, la patiente devra bénéficier d’une nouvelle colposcopie.
D ) Prévention 1A
> Vaccination
Indications
– Filles de 11 à 14 ans, rattrapage jusqu’à 19 ans
– Hommes homosexuels jusqu’à l’âge de 26 ans, personnes immunodéprimées 1C
Valences disponibles
– Vaccin bivalent : sérotypes 16 et 18
– Vaccin tétravalent : idem + sérotypes 6 et 11
– Vaccin 9-valent depuis 2018 1C : idem + sérotypes 31, 33, 45, 52 et 58
| Type de vaccin | Schéma |
|---|---|
| Tétravalent | Début entre 11 et 13 ans révolus : 2 doses espacées de 6 mois Début entre 14 et 19 ans révolus : 3 doses à 0, 2 et 6 mois |
| Bivalent | Début entre 11 et 14 ans révolus : 2 doses espacées de 6 mois Début entre 15 et 19 ans révolus : 3 doses à 0, 2 et 6 mois |
> Prévention IST : le préservatif n’est pas efficace contre la transmission d’HPV. Des rapports protégés sont tout de même proposés.
3 réponses à “Infection génitale à HPV et lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus”
Les recommandations INCa 2017 apportent de nombreuses modifications, en particulier la place du test HPV est précisée par rapport aux anciennes recommandations, et le double immunomarquage a fait son apparition dans quelques indications. L’un des objectifs de ces nouvelles reco est d’éviter les conisations par excès, l’accent est mis sur la surveillance et les traitements plus conservateurs.
Les indications des différents examens paracliniques et des traitements indiqués ici sont simplifiés, la plaquette de l’INCa détaille la CAT pour chaque situation avec 15 arbres décisionnels.
Il y a bien eu des nouvelles reco pour le dépistage du CCU chez les femmes de plus de 30 ans
Test HPV en première intention:
> Si négatif: Test HPV-HR à 5 ans
> Si positif: Examen cytologique réflexe
>>> Si ASC-US + : Colposcopie
>>> Si ASC-US nég.: Test HPV-HR à 1 an
>>>>>>>>> Si Test HPV.HR positif: Colposcopie
>>>>>>>>> Si Test HPV.HR négatif: Test HPV-HR à 5 ans
Source : Évaluation de la recherche des papillomavirus humains (HPV) en dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus et de la place du double immuno-marquage p16/Ki67 (HAS, 2019)
Il serait préférable de séparer la fiche en 2 : condylome / CIN avec dépistage