1) Définitions
Infertilité : absence de grossesse après ≥ 12 mois de rapports sexuels réguliers sans contraception
Stérilité : incapacité totale pour le couple à avoir un enfant. La notion de stérilité revêt un caractère irréversible qu’on ne retrouve pas dans l’infertilité (la stérilité concerne seulement 4 % des couples consultant pour infertilité)
2) Chez la femme 1A
A ) FdR et étiologies
Age +++ : fertilité max avant 25 ans, commence à diminuer dès 31 ans et chute après 35 ans, quasi-nulle après 45 ans
Poids : obésité (diminution des chances d’un facteur 4) ou poids trop faible
Tabagisme : augmente le délai moyen pour concevoir + problèmes obstétricaux (FCS, GEU, rupture prématurée des membranes, RCIU / MFIU, HRP)
Troubles de l’ovulation (cf. aménorrhée) : SOPK, hyperPRL, aménorrhées hypothalamiques, insuffisance ovarienne primitive et autres causes périphériques 1C
Causes mécaniques 1C : tubaires +++ (séquelle d’IGH, chlamydia +++), anomalies du col et insuffisance de glaire cervicale (sténose iatrogène, pathologie infectieuse / auto-immune), obstacle et anomalies utérines (malformations, volumineux fibrome sous-muqueux, séquelles infectieuse ou iatrogène)
Endométriose pelvienne (30-50 % des femmes infertiles) : mécanisme direct (adhérence des trompes, kystectomies répétées) ou indirect (climat inflammatoire péritonéal)
B ) Bilan
| Exploration d’une infertilité chez la femme |
|---|
| EXPLORATION CLINIQUE |
|
Interrogatoire |
| EXPLORATION PARACLINIQUE |
| Exploration du cycle ovulatoire – Courbe thermique pendant 3 mois (augmentation de 0,4° en post-ovulatoire en plateau 12-14j) – Dosage progestérone au 22e jour du cycle +++ (remplace la courbe de température) 1A – Si dysovulation : prolactine, TSH – Si dysovulation avec hyperandrogénie : 17-OH progestérone (bloc enzymatique en 21-hydroxylase), testostérone et SDHEA (tumeur surrénalienne) Exploration de la réserve ovarienne folliculaire : si age > 35 ans, cycles irréguliers, ATCD d’insuffisance ovarienne prématurée ou « d’agression ovarienne ». – FSH : élevée ≥ 12 -15 UI/L entre J2 et J4 → Témoin d’une réserve basse, récusion d’AMP si ≥ 15 UI/L (+ LH et PRL 1C) – Estradiolémie : élevée ≥ 50 pg/mL entre J2 et J4 → diminution de la réserve, FSH faussement normale si E2 > 70 pg/mL (retrocontrôle négatif) – Hormone anti-mülerienne (AMH) +++ : corrélée à la réserve folliculaire ovarienne à tout moment du cycle (plus fiable, mais non-remboursé) – Echographie endovaginale à J2-J4 : < 5 follicules antraux (risque de non-réponse) ; > 10 (risque d’hyperstimulation ovariene) 1A, un compte > 19 follicules / ovaire est en faveur d’un sd des ovaires polymicrokystiques 1C Exploration morphologique de l’appareil génital – Hystérosalpingographie 1ère intention : en première moitié de cycle, explore la cavité utérine (malformation, polype…) et la perméabilité tubaire (PdC) – Echographie endovaginale 2e moitié de cycle : processus endocavitaires, présence du corps jaune (signe un atcd d’ovulation) – Hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy) : Même sensibilité que l’hystéroscopie diagnostique – Autres (2e intention) : hystéroscopie (doute sur malfo ou processus endo-cavitaire), hystérosonographie (= écho avec injection de sérum phy), coelioscopie si suspicion de pathologie tubo-pelvienne (ATCD chir, endométriose ++, IGH) |
En orange : bilan systématique 0
3) Chez l’homme 1B
A ) FdR et étiologies
Azoospermie excrétoire = obstructive
– Agénésie bilatérale des canaux déférents = ABCD et/ou des vésicules séminales (mucoviscidose)
– Obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs (cancer du testicule, infection à gonocoque, chlamydiae ; iatrogène post-chirurgie)
Azoospermie sécrétoire = non-obstructive
– Centrale (syndrome Kallmann-de Morsier, tumeur hypophysaire)
– Périphérique (séquelle de cryptorchidie, Klinefelter, microdélétions Y – AZFa ou b)
Oligo-asthéno-tératospermie (OATS)
– Varicocèle
– Infection
– Cryptorchidie
– FdR environnementaux (chaleur : boulanger, hammams trop fréquents 1A ; toxiques : tabac, cannabis 1B alcool, pesticides, hydrocarbures, solvants, perturbateurs endocriniens 1A)
– Génétique (microdélétion Y – AZFc)
Idiopathique (40%)
B ) Bilan paraclinique
| Exploration d’une infertilité chez l’homme |
|---|
| EXPLORATION CLINIQUE |
|
Interrogatoire Examen physique 1C |
| EXPLORATION PARACLINIQUE |
| Spermogramme = seul examen systématique, les autres sont réalisés en cas d’anomalie clinique et/ou au spermogramme 2e intention (si anomalie clinique et/ou au spermogramme) – Echographie scrotale (fortement recommandée, systématique si examen scrotal difficile, masse testiculaire ou FdR de cancer du testicule) ± prostatique (si suspicion d’azoospermie excrétoire et/ou hypospermie) – Spermoculture + PCR chlamydiae 0 : si sperme de couleur non-opalescente, leucospermie ou ATCD infectieux génito-urinaire – Test de migration survie : si OATS (possibilité d’améliorer les paramètres du sperme) 1A – ± Analyse post-éjaculatoire des urines (ssi hypospermie) – ± Examens génétiques : caryotype + recherche de microdélétion Y (région AZF, si azoospermie non-obstructive et oligospermie sévère < 5 M ou associée à des ATCD familiaux de troubles de la reproduction 0) ; recherche de mutation CFTR (si agénésie bilatérale des canaux déférents et/ou des vésicules séminales). Bilan endocrinien indispensable si oligo- ou azoospermie, dysfonction sexuelle ou clinique évoquant un trouble endocrinien – 1ère intention : testostérone totale, FSH (et LH 1C). Une FSH normale oriente vers une azoospermie excrétoire, une FSH modifiée oriente vers une azoospermie sécrétoire périph (élevée) ou centrale (basse) 1B. – 2nde intention 1C : inhibine B, SHBG (si obésité, alcoolisme, cirrhose), PRL (si gynécomastie ou tbl de la libido) |
Modalités du spermogramme 1A
– Masturbation au labo, après une abstinence de 3-5j
– Paramètres variables au cours du temps, ≥ 2 spermogrammes à 3 mois d’intervalle (durée de spermatogénèse) pour affirmer une anomalie
| Paramètre | Normale | Altération |
|---|---|---|
| Couleur | Opalescent | Infection |
| Viscosité | – | Insuffisance prostatique : hyperviscosité |
| pH | 7,2 à 8 | |
| Volume | 1,5 à 6 mL 1B | Hypospermie : < 1,5 mL |
| Numération | 15 à 250 M/mL ≥ 40M dans l’éjaculat Leucocytes < 1 M 1B |
Polyspermie : > 250 M/mL Oligospermie : < 15 M/mL ou < 40M dans l’éjaculat Leucospermie : présence anormale de leucocytes |
| Mobilité | ≥ 32 % Spz mobiles = progressifs rapides + progressifs lents | Asthénospermie : < 32 % de spz à mobilité progressive, < 40 % mobilité totale 1B |
| Morphologie | ≥ 4 % de spz de forme typique (classification de Kurger) | Tératospermie : < 4 % de spz de forme typique (ou < 23% avec l’ancienne classification de David) |
| Vitalité | > 58% de spz vivants | Nécrospermie : < 58 % de spz vivants |
C ) PEC
Obstruction bilatérale des épididymes ou canaux déférents : chirurgies réparatrices = anastomose épididymo-déférentielle, vasovasostomie si vasectomie ou lésion iatrogène
Sténose des canaux éjaculateurs : reperméabilisation par résection de la partie distale
OATS par varicocèle : cure de varicocèle chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (embolisation des veines spermatiques refluantes)
AMP : insémination intra-utérine si OATS modérée, ou intracytoplasmique (ICSI, seule possible si prélèvement chirurgical des spz, ex : agénésie bilat des canaux sans possibilité de réparation, azoospermie sécrétoire)
4) Chez le couple 1A
A ) FdR et étiologies
Les étiologies du couple concernent 2,8 % des infertilités, faible fréquence des rapports !
Vaginisme / dyspareunie
Dysfonction érectile
B ) Bilan paraclinique
Test-post-coïtal (TPC) de Hühner : évalue l’interaction sperme – glaire cervicale (plus en 1ère intention, très peu d’intérêt diagnostique). Permet de s’assurer de la réalité des rapports avec éjaculation intra-vaginale, peut orienter vers une insémination.
Modalités
– En pré-ovulatoire immédiat (J12 si cyc.rég. 28J 1A, follicule dominant 18-20mm de diamètre et endomètre 7-10mm d’épaisseur 1C)
– 8-12h après un rapport sexuel, après 3j d’abstinence
– Pas de toilette vaginale après le rapport
– Nécessite une oestradiolémie entre 150 et 300 ng/L 1C
Résultats
– Qualité de la glaire : plvt de l’endocol, score d’Insler comprenant 3 points pour {ouverture du col, abondance, filance, cristallisation ‘en fougère’ de la glaire}, N ≥ 8/12
– Microscopie optique : ≥ 5-10 spz progressifs rapides / champ
– Rechercher une lésion traumatique ou infectieuse du col si absence de spz dans la glaire 1C
– Rechercher des Ac anti-spz dans le sérum féminin ou masculin si spz immobiles dans un mucus de bonne qualité 1C
Remarque : le TPC n’est plus systématique dans le bilan de 1ère intention du couple infertile (peu d’intérêt diagnostique, fastidieux pour les couples)
