Formulaire d’inscription

Comment as-tu connu MedG ? (obligatoire)
Bouche à oreilleMoteur de rechercheFacebookTwitterSite internetAutre
Précision (« parrain » / site internet / …) :

Nous sommes en train de mettre en place une inscription automatique. En attendant, merci de passer par ce formulaire de contact !

Ton pseudo (obligatoire)

Merci d’être un peu original pour ne pas recevoir 2 demandes avec le même pseudo 😉

Ton adresse de messagerie (obligatoire)

Ta situation professionelle

Etudiant*Interne *Médecin généralisteMédecin spécialiste *Autre *
*Précisions :

Ta ville ou faculté :

Comment souhaites-tu participer ? (obligatoire)
Des infos sur les différents types de participation sont dispo sur cette page. Ton choix lors de l‘inscription est à titre informatif et n‘est bien sûr pas définitif.
Relecture de ficheMise à jour de ficheCréation de ficheDon uniqueDon régulierAutre*
*Précisions :

Un petit mot en plus sur toi ? (obligatoire)
Une petite présentation, tes motivations, … pour te connaître, et éviter l’inscription de robots !

Et pour finir…

Nous te rappelons (gentillement) qu’une participation, quelle qu’elle soit, mais sans conflit d’intérêt, est indispensable pour que le site se développe. Merci de cocher ces 2 cases (obligatoire)

Je m’engage sur l’honneur à participer à l’amélioration de MedG dans les jours/semaines suivant mon inscription

Je certifie sur l‘honneur ne pas avoir de conflit d'intérêts. Dans le cas contraire, merci de nous contacter via le formulaire de contact

Merci pour ta demande, nous te recontacterons dans les 72h pour la création de ton compte. Vérifie ton dossier spam !

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