Urgence – Neuro – Psychiatrie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 332
1) Benzodiazépines et hypnotiques apparentés 1A
Molécules : BZD, ciclopyrrolones (Zopiclone), imidazopyridine (Zolpidem)
Effets : anxiolytique, sédatif, anti-convulsivant, myorelaxant
Clinique :
– Coma calme hypotonique et hyporéflexique, rarement profond
– ± obstruction des VAS par perte des réflexes
– BZD : Potentialisation de l’effet dépresseur du SNC des autres psychotropes (alcool compris)
– Lorazépam : agitation et hallucinations fréquentes à la phase initiale ou au réveil du coma, en particulier chez l’enfant
Traitement : antidote = flumazénil
Molécules : phénobarbital (action lente)
Clinique :
– Période pseudo-ébrieuse
– Puis coma calme, hypotonique, souvent profond et abolition des ROT
– Hypothermie
EEG : grandes ondes lentes non-réactives, ± entrecoupée de silences électriques
Traitement :
– Charbon activé en doses répétées
– Alcalinisation des urines
– ± dialyse (si IRA organique sévère, insuffisance hépatique)
3) Anti-dépresseurs polycycliques 1A
Molécules : tricycliques (clomipramine, amitriplyne, dosulépine) et tétracycliques (maprotiline)
Clinique :
– Encéphalopathie anticholinergique : sd confusionnel (agitation, hallucinations), sd tétra-pyramidal et sd neurovégétatif atropinique (tachycardie, ralentissement du transit)
– Coma peu profond, avec myoclonies et convulsions précoces
– Effet stabilisant de membrane
Facteurs de mauvais pronostic :
– Dose ingérée > 1,5g
– Troubles de conscience, convulsions
– Hypotension
– Elargissement des QRS > 160ms
Traitement :
– Si convulsions : intubation et BZD IV
– Si QRS > 120ms et hypotension : bicarbonate de Na molaire, à renouveler si nécessaire
– Pas d’anti-arythmiques (inutiles et dangereux!)
La sortie de réa sera possible en l’absence de troubles de conscience, de signes atropiniques, d’anomalie ECG durant ≥ 6h, et après avis psychiatrique.
4) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine IRS 1A
Molécules :
– Sélectifs (ISRS) : fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, trazodone, citalopram, escitalopram, sertraline
– Inhibiteurs de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) : venlafaxine, duloxétine, milnacipran
Clinique :
– Sd sérotoninergique (en dehors de toute cause infectieuse, métabolique, de sevrage, de prise de neuroleptiques, au moins 3 signes parmi…) : confusion, agitation, délire, hallucinations, manie, coma, convulsions, myoclonies, hyperréflexie, sueurs, frissons, tremblements, diarrhée, fièvre, incoordination motrice
– Effet stabilisant de membrane pour la venlafaxine uniquement
– Troubles dig, hypersudation puis coma avec détresse respiratoire pour le milnacipran
Traitement si hyperthermie > 39° :
– Refroidissement externe, curarisation après sédation et ventilation mécanique
– Antidote = cyproheptadine
Elimination rénale exclusive !
Clinique :
– Confusion, somnolence, tremblements, myoclonies, hypertonie pyramidale
– Durée parfois sur plusieurs jours / semaines (encéphalopathie crépusculaire)
– Diabète insipide transitoire, parfois sévère !
– Diarrhée importante pouvant majorer l’insuffisance rénale
– Rarement troubles de conduction
Traitement :
– Décontamination digestive par lavage gastrique uniquement (non carbo-adsorbable)
– Diurèse saline ± hémodialyse selon des critères de gravité clinique et cinétiques
Molécules / clinique selon l’effet prédominant de la molécule :
– Antihistaminiques (alimémazine, prométhazine) : agitation, convulsions, hyperthermie, signes atropiniques
– Chaine aliphatique (chlorpromazine, lévomépromazine) : coma calme, hypotonique, hypothermie
– Pipérazinés (thiopropérazine, thiorazadine) : coma hypertonique, effet stabilisant de membrane
Syndrome malin des neuroleptiques : survient lors de traitements prolongés
– Fièvre, hypertonie avec rhabdomyolyse (hyperkaliémie, CPK), insuffisance rénale aiguë
– Puis troubles de la conscience, collapsus
Traitement du sd malin des neuroleptiques : dantrolène
Molécules : morphine et ses dérivés (toxicomanie ++)
Clinique :
– Coma hypotonique avec bradypnée, myosis serré « en tête d’épingle »
– ± SDRA (rare)
Traitement :
– Oxygénothérapie devant toute overdose !
– Antidote : naloxone en cas de coma / dépression respiratoire profonde (objectif FR >15)
