1) Généralité 1A
Déf : l’intoxication est une exposition accidentelle ou volontaire à un toxique.
Epidémiologie
– Incidence = 4 / 1000 habitants
– 1% des admissions aux urgences
Etiologies
– Par médicaments : psychotropes (associations ++), alcool, cardiotropes, CO
– Par circonstances 1B : tentative de suicide (90 % chez l’adulte), accident domestique (95 % chez l’enfant), causes professionnelles, criminelles, addictions, erreurs et surdosages médicaux…
Physiopathologie 1B : 2 grands mécanismes de toxicité
| Toxiques fonctionnels | Toxiques lésionnels |
|---|---|
| Psychotropes, cardiotropes, théophylline, lithium, alcool… | Paracétamol, paraquat et organophophorés, métaux lourds, colchicine, anatoxines… |
| Modification transitoire d’une fonction d’organe Sévérité = concentration plasmatique momentanée et demi-vie Bonne évolution avec élimination du toxique |
Lésions cellulaires / tissulaires Sévérité = concentration plasmatique maximale Persistance des symptomes possible après élimination du toxique |
2) Diagnostic 1A
| clinique | paraclinique |
| anamnèse +++ | ± mesures biologiques (ou traitement d’épreuve) |
A ) Clinique
-
Anamnèse
nature et quantité de toxique ingéré, origine volontaire ou accidentelle, recherche de co-morbidités
Le diagnostic peut être obtenu par test thérapeutique dans 2 situations en particulier 1B : suspicion d’intoxication aux opioïdes (Narcan IV), et aux BZD (Flumazénil IV)
-
Enquête toxicologique : orientation
Approche symptomatique 1B
| Symptômes à opposer lors d’une intoxication | |
|---|---|
| Coma calme BZD, barbituriques |
Coma agité Alcool, antidépresseurs, CO, antihistaminiques |
| Hypertonie – sd pyramidal Antidépresseurs, phénothiazines pipérazinées, CO |
Hypertonie – sd extra-pyramidal Neuroleptiques, butyrophénones |
| Myosis serré Opioïdes, anticholinestérasiques |
Mydriase peu réactive Anticholinergiques, cocaïne |
| Apnée 0 Barbituriques, opiacés |
Respiration ample 0 Méthanol, éthylène-glycol, salicylés |
Autres éléments cliniques d’orientation
Myoclonies : chloralose, crimidine, lithium
Convulsions : tricycliques, carbamazépine, théophylline, lithium
Hallucinations : antihistaminiques, atropine, antiparkinsoniens, cannabis, LSD, champignons
Intoxication groupée : champignons, CO, toxicomanie
Fièvre 0 : sd cholinergique, sérotoninergique, malin des neuroleptiques, salycilés
Approche syndromique 1A, 1B
Dans le cadre d’une intoxication (psychotropes ++), il faut toujours s’attacher à rechercher un toxidrome (atteinte végétative) compatible avec l’hypothèse étiologique.
| TOXIDROME | Signes clinico-bio | Etiologies |
|---|---|---|
| Sympathomimétique | Agitation, tremblements, convulsions HTA, douleur thoracique, palpitations, tachycardie Hyperglycémie, hypokaliémie, leucocytose et acidose lactique |
Caféine Xanthines Cocaïne Amphétamines LSD |
| Cholinergique 1B Muscarinique (M) Nicotinique (N) |
(M) : sueurs, hypersécrétions, bradycardie, myosis, vomissements (N) : tachycardie, HTA, fasciculations, paralysie |
(M) : acétylcholine, insecticides organophosphorés ou à str. carbamate (N) : nicotine, insecticides organophosphorés |
| Anticholinergique | Agitation, délire, hallucinations, mydriase Hyperthermie Tachycardie, soif, sècheresse cutanéo-muqueuse Hyperventilation, RAU |
Atropine Tricycliques Antihistaminiques Antiparkinsoniens Phénothiazines |
| Syndrome opioïde | Coma calme hypotonique, myosis Bradypnée, bradycardie |
Héroïne Morphiniques Opiacés de synthèse |
| Syndrome de myorelaxation | Coma calme hypotonique, hyporéflexique Hypotension Détresse respiratoire |
BZD et apparentés Alcool Barbituriques Méprobamate |
| Sérotoninergique | Agitation, myoclonies, syndrome pyramidal Hyperthermie Tachycardie, sueurs |
IRS MDMA |
| Sd malin des neuroleptiques 1B | Troubles de conscience, hypertonie Hyperthermie Hyperleucocytose, élévation des CPK |
Neuroleptiques pipérazinés |
| Antabuse 1B |
Flush, malaise, tachycardie, hypotension, hyperventilation, céphalées |
Disulfiram Dithiocarbamates Diméthylformamide |
Effet stabilisant de membrane 1A
On recherchera en plus un effet stabilisateur de membrane, responsable de complications propres :
| Syndrome stabilisant de membrane | Etiologies |
|---|---|
| ECG : élargissement de l’onde P, des QRS et de l’intervalle QT, aplatissement onde T, arythmies ventriculaires
Clinique : agitation, convulsions, détresse respiratoire aiguë Biologie : hypokaliémie, acidose métabolique |
Antidépresseurs tri- et tétra-cycliques Chloroquine, quinone AAR classe I et certains bêta-bloquants (AAR II) Carbamazépine Phénothiazines Cocaïne (Dextropoxyphene – rétiré du marché 1B) |
B) Paraclinique 1B
Dosages toxicologiques : quantitatifs (peu performants) ou qualitatifs, dosages coûteux et pas toujours nécessaires. Un dosage quantitatif est indispensable en cas de traitement (antidote, chélateur, dialyse, doses répétées de charbon activé)
3) Evolution 1A
A) Histoire naturelle
Le pronostic dépend de plusieurs paramètres
– La substance et de la quantité exposée (surmortalité des cardiotropes ++)
– La formulation (libération prolongée)
– Le patient (âge et comorbidités)
– Le délai de prise en charge et la survenue de complications
La mortalité est le plus souvent liée aux complications secondaires (inhalation, rhabdomyolyse) concernant les toxiques fonctionnels (psychotropes ++) 1B
B) Complications
– Pneumopathie d’inhalation
– Rhabdomyolyse, points de compression
4) PEC
A ) Bilan 1A
Seul l’ECG est à réaliser de façon systématique, à la recherche d’un syndrome stabilisant de membrane ou de troubles du rythme / de conduction.
Un bilan de gravité est réalisé de façon simple initialement par l’évaluation des fonctions vitales (Glasgow, état tensionnel et fonction respiratoire) des scores de sévérité existent également (ToxScore, Poison Severity Score)
Le reste du bilan sera orienté selon l’intoxication ou les complications suspectées :
| Bilan étiologique (recherche de toxidrome / de signes associés) |
|---|
| Glycémie Ionogramme sanguin, créatininémie GDS et calcul du TA ± Recherche directe de toxiques Mesure de l’HbCO Dosage de toxiques sanguins / urinaires |
| Bilan de gravité (recherche de complications) |
| CPK Rx thoracique |
Note : se référer au centre anti-poison régional en cas de doute
B ) Traitement 1B
-
Mesures générales
Traitement symptomatique d’une hypoxie, d’un collapsus, de convulsions, correction des troubles hydro-électrolytiques…
CI particulières : (intoxication / médicament CI)
– Cardiotropes / AAR
– Cocaïne / β-bloquants (utiliser du labétalol)
– Solvants chlorés / sympathomimétiques
Décontamination cutanée / oculaire : cf. fiches brûlures
Décontamination digestive (quasi-abandonné): charbon activé, lavage gastrique
– Indications : ingestion récente < 1-2h susceptible d’engager le pronostic vital
– CI communes : produits caustiques, moussants ou pétroliers, patient comateux non-intubé
On peut recourir à l’ingestion de charbon activé en dose unique pour la plupart des médicaments, ou en doses répétées (50g puis 25g toutes les 2-3h) dans des intoxications spécifiques : carbamazépine, dapsone, phénobarbital, quinine et théophylline
La seule indication (sans preuve) du lavage gastrique est celle des intoxications récentes de produits non carbo-adsorbables (ions, alcools toxiques, métaux lourds).
Notes :
. Les techniques de décontamination digestives ont perdu beaucoup d’indications faute d’efficacité démontrée après un court délai (voire d’efficacité absolue)
. Il n’y a pas/plus d’indication aux vomissements provoqués / laxatifs ou à l’utilisation du sirop d’ipéca
. Une irrigation intestinale au polyéthylène glycol semble être bonne option dans les intoxications au fer, et aux médicaments à libération prolongée non carbo-adsorbables
PEC psycho-sociale en cas d’intoxication volontaire
-
Mesures spécifiques
Alcalinisation urinaire (objectif pHu > 8) : si intoxication sévère
– Phénobarbital
– Aspirine / salicylés
– Méthotrexate
– Herbicides dichlorophénoxy
Bicarbonate de sodium molaire : si élargissement du QRS à l’ECG (sd stabilisant de membrane, hyperkaliémie), ou l’indication habituelle d’acidose (salycilés en particulier)
Hémodialyse dans certaines intoxications
– Lithium
– Aspirine / salicylés
– Ethylène glycol, méthanol
– Metformine
Antidotes : quelques grands exemples
| TOXIQUE / SYNDROME | ANTIDOTES |
|---|---|
| Alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol |
Fomépizole 1ère intention, éthanol |
| Bêta-bloquants | Glucagon |
| BZD | Flumazénil* |
| CO | O2* |
| Cyanure | Hydroxycobalamine*, tétracémate dicobaltique, thiosulfate de sodium |
| Digoxine | Fragments Fab anti-digoxine |
| Hypoglycémiants | Solutés glucosés*, octréotide si sulfamides |
| Inhibiteurs calciques | Insuline |
| Morsure de vipère d’Europe (envenimation grade 2-3) |
Sérum antivipérin |
| Opiacés | Naloxone* |
| Paracétamol | N-acétyl-cystéine (nomogramme de Rumack) |
| Syndrome cholinergique | Atropine* |
| Syndrome anticholinergique |
Phytostigmine salicylate |
| Syndrome sérotoninergique sévère | Cyproheptadine |
* = antidotes utilisables en urgence
Une réponse à “Intoxication : vue d‘ensemble”
Vu la variété de situations que recouvrent les intoxications, cette fiche n’a bien sûr pas vocation à être exhaustive.. le référentiel le plus complet est de loin celui de réanimation (voir sources).
Quelques points qui m’ont posé problème pendant la création de la fiche :
– Liste des médicaments par symptôme volontairement restreinte pour éviter les erreurs. Les phénothiazines en particulier ont des effets variables (coma calme ou agité, mydriase et myosis variable) selon les molécules.
– Les insecticides organophosphorés sont plutôt pourvoyeurs de myosis, mais il peuvent provoquer une mydriase par un autre mécanisme (excitation du ganglion cervical supérieur)
Source : http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/organophosphore.pdf
– Je suis surpris que les vomissements provoqués ne soient jamais indiqués (les référentiels sont unanimes à ce sujet). On pourrait imaginer qu’ils soient utiles pour une intoxication médicamenteuse accidentelle et récente (un enfant qui prendrait le pilulier de mamie pour un calendrier de l’avant…). Mais je pense qu’il y a une bonne raison là dessous (?)
Autre source très complète : http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/urgence/214_pricipales_intox_aigues.pdf