Gynécologie
Fiche réalisée sans plan prédéfini
Item ECNi 36
1) Généralités 1A
Définition 2 : l’interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué pour des raisons non-médicales par la femme elle-même. Elle est autorisée jusqu’à 14 SA (12 semaines de grossesse), par voie médicamenteuse ou instrumentale.
Législation (article L2212 du CSP)
| Droits et devoirs du professionnel de santé / de la structure de soins |
|---|
| – L’IVG peut être pratiquée par un médecin, ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme. – Un médecin ou une sage-femme n’est jamais tenu de pratiquer une IVG mais doit informer sans délai la patiente et l’orienter vers des praticiens susceptibles de réaliser cette intervention. Toute personne a le droit d’être informée sur les méthodes abortives et d’en choisir une librement. – Déclaration obligatoire à l’ARS – Tout établissement dans lequel est pratiquée l’IVG doit assurer après l’intervention, une information en matière de régulation des naissances. |
| Repères éthiques |
| – L’échographie est encouragée mais pas indispensable pour réaliser l’IVG, elle doit montrer une LCC < 90 mm et/ou une BIP (diamètre bipariétal) < 30 mm (limites d’un âge < 14 SA) 2 – Il est systématiquement proposé avant et après l’IVG, un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés lui sont apportés. Cet entretien est obligatoire pour les femmes mineures non émancipées, l’organisme doit lui délivrer une attestation de consultation. – Depuis 2016, le délai de réflexion de 7 jours après la 1ère consultation n’est plus obligatoire. 3 / Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, elle doit délivrer une confirmation écrite, cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien. 1A – Pour les mineures non émancipées, le médecin doit s’efforcer d’obtenir l’autorisation d’un des deux parents ou du représentant légal. Si pas de consentement parental, une mineure est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix. Cette personne n’engage pas sa responsabilité civile ni pénale mais a un rôle de soutien et d’accompagnement. |
| PEC financière et anonymat |
| – Les frais de soins, surveillance et d’hospitalisation sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie. Pour les femmes étrangères, l’IVG n’est soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour sur le territoire. – Pour les femmes majeures et mineures, l’hospitalisation permet la garantie de l’anonymat sur les relevés de sécurité sociale. En ville l’anonymat peut être garanti pour les femmes mineures. |
Epidémio
– 212.000 IVG / an en France, pratiquement stable depuis 2006 (légère diminution pour la 3ème année consécutive). 40 % des femmes, quel que soit le milieu social, auront recours à l’IVG dans leur vie.
– 13,9 IVG / 1000 femmes dans les 15-49 ans (26 / 1000 dans la tranche 20-24 ans).
2) Déroulement des consultations 1A
Les 4 consultations
| Consultation | Contenu |
|---|---|
| 1ère consultation : accueil et information | Réception des informations claires et précises sur la procédure et les choix offerts de recours à l’anesthésie (dossier guide) Orientation vers un entretien social (obligatoire pour les mineures !) Interrogatoire et examen clinique pour évaluer l’age gestationnel (écho possible sur place ou dans un délai rapide) Possibilité de dépister des IST et de réaliser un frottis. Prescription d’un bilan : Groupe + Rhésus Rédaction du certificat initial (le médecin est tenu de le faire même s’il refuse de réaliser l’IVG) |
| 2e consultation : confirmation de l’IVG | Plus de délai de réflexion obligatoire 3 / Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, elle doit délivrer une confirmation écrite, cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien. 1A Remise de l’attestation d’entretien social par la mineure Consentement signé et préciser la méthode souhaitée Explication de l’organisation et du déroulement de l’acte. Si IVG instrumentale : consultation anesthésique Si IVG médicamenteuse : la prise du mifépristone peut être réalisée. 0 |
| 3e consultation : réalisation de l’IVG | Réalisation de l’IVG avec une dose d’Ig anti-D si Rhésus nég Si IVG médicamenteuse : prise du misoprostol. 0 |
| 4e consultation : post-IVG | Non obligatoire mais systématiquement proposée à 14-21j de l’IVG Vérification de l’arrêt des métrorragies, contrôle de la vacuité utérine par clinique + hCG ± écho Reprise de la contraception. |
Structures de PEC et suivi administratif
– Obligations en établissement de santé : disposer de lits en gynécologie-obstétriques, prendre en charge sans délai toute complication liée à cette pratique. Les établissements publics ne peuvent refuser de pratiquer des IVG. Ils doivent disposer d’une ligne téléphone et toute patiente doit obtenir un rdv dans les 5 jours suivant son appel. Sauf cas exceptionnel les IVG doivent être réalisées en HDJ (<12h)
– Hors établissement de santé : IVG médicamenteuse par des médecins ou des SF jusqu’à 7 SA et dans des centres de planification. Ils doivent passer une convention avec un établissement de santé après avoir justifié d’une pratique suffisante et régulière des IVG médicamenteuses.
– Centres de santé : IVG instrumentales sous anesthésie locale respectant certaines exigences suite à la loi de modernisation du système de santé de 2016.
3) Techniques d’IVG 1A
A ) IVG instrumentale = chirurgicale
Préparation cervicale
– Mécanique : dilatateurs hydrophiles = laminaires naturelles ou synthétiques 0
– Chimique (recommandée chez la nullipare) : mifépristone 200mg PO 24-48h avant aspiration (si > 12 SA), misoprostol 400µg voie sublinguale ou vaginale 3h avant aspiration
Anesthésie : Locale (paracervicale) ou générale
Méthode
– Position gynécologique
– Dilatation cervicale à l’aide de bougies de calibre croissant
– Aspiration par canule ± pinces spécifiques notamment après 12SA
– Une écho peut être effectuer en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine (non systématique)
Douleurs 0 : seul l’ibuprofène a été étudié. FdR de douleur intense : jeune âge, peur de l’acte, utérus rétroversé, ATCD de dysménorrhée, grossesse très précoce ou très avancée.
ATBprophylaxie : systématique 2
B ) IVG médicamenteuse
Mécanisme
– Mifépristone : stéroïde antiprogestérone entraînant nécrose déciduale provoquant un détachement de l’oeuf et une expulsion, stimule la sécrétion de prostaglandines (modifications cervicales).
– Misoprostol (Gymiso®, MisoOne®, pas Cytotec®!) : analogue de PGE1, stimule la contractilité utérine et entraîne l’expulsion de l’oeuf 1A. Disponible par voie orale (bien toléré jusqu’à 7SA, préférer les autres voies d’administration après 7 SA), buccale B (= jugale), sublinguale S ou vaginale V. 2
CI
– Méthode médicamenteuse : Troubles de la coagulation, anémie profonde, DIU en place, patiente isolée ne comprenant pas les informations, visite de contrôle impossible, voyage après la procédure dans « une zone sanitaire risquée ».
– Mifépristone : hCG < 1500 UI/L, suspicion de GEU, insuffisance surrénalienne chronique, traitement corticostéroïde chronique porphyrie héréditaire, asthme sévère non-contrôlé, allergie
– Grande prudence dans l’utilisation de la miféprisone : insuffisance rénale, hépatique, malnutrition
– PG : ATCD d’allergie
– Association mifépristone + PG à éviter en cas de FdR CV (hyperlipidémie, diabète)0
Séquences thérapeutiques 2 : 200 mg de mifépristone + misoprostol à 24-48h efficace à tout âge gestationnel
| Terme | Schéma thérapeutique de l’IVG médicamenteuse | |
|---|---|---|
| Avant 7 SA | Mifépristone 200 mg PO + Misoprostol à 24-48h ** |
Misoprostol (voie O, B, S ou V) 400 µg ± renouvelé à 3h |
| De 7 à 9 SA | Misoprostol (voie B, S ou V) 800 µg ± complétée d’une dose de 400 µg à 3-4h | |
| De 9 à 12 SA* | Misoprostol (voie B, S ou V) 800 µg ± complétée jusqu’à 5 doses de 400 µg toutes les 3h jusqu’à expulsion | |
| De 12 à 14 SA* | Misoprostol (voie V) 800 µg ± complétée jusqu’à 5 doses de 400 µg (voie B, S ou V) toutes les 3h jusqu’à expulsion | |
* A partir de 9SA la méthode chirurgicale est préférable (source : chapitre 1 CNGOF 1A) : « En pratique, l’IVG peut être faite préférentiellement par voie médicamenteuse avant 7 SA, voire 9 SA si elle est pratiquée dans un établissement de santé. Au-delà de cette date, l’IVG doit être pratiquée en établissement de santé, par voie chirurgicale par un médecin, mais peut également être réalisée par voie médicamenteuse (choix des patientes). »
** Le délai de 24-48h peut être réduit jusqu’à 8h après la mifépristone sans conséquence 2
Suivi
Saignements : peuvent survenir dès la prise de mifépristone mais dans la majorité ils surviennent 2-4 après la prise du misoprostol et l’expulsion se fait dans la moitié des cas dans les 4h après le misoprostol. La période de saignement abondant ne doit pas excéder 2 à 4h. La durée moyenne des saignements est de 10-13j mais peuvent se poursuivre jusqu’aux règles suivantes
Douleurs : maximales 1 à 3h après la prise du misoprostol, la douleur décroît et disparaît peu après l’expulsion complète. La PEC antalgique est indispensable : ibuprofène en 1ère intention, le paracétamol codéiné peut être une alternative.
Efficacité : Risque d’échec autour de 5 %, risque de grossesse évolutive est < 1 %. Le contrôle du succès de la méthode peut être échographique, biologique (baisse > 80 % du dosage initial de l’HCG 15j après l’IVG médicamenteuse) ou autotest urinaire combiné à un suivi téléphonique.
C ) Complications
Immédiates et secondaires
– Echec : complet (grossesse évolutive) ou partiel (avortement incomplet). Risque tératogène augmenté sous misoprostol en cas d’échec (<2 % de grossesse évolutive).
– Mortalité : 0,7 / 100.000 avortements légaux
– Déchirure cervicale : 0,2 à 1 %
– Hémorragies (1%) : pendant l’intervention, jusqu’à 1h après, ou tardives par rétention trophoblastique
– Perforation utérine (0,1-0,4%) : souvent asymptomatique ± hémopéritoine associé
– Perforation digestive rare
– Infections : endométrite (1%), infections génitales hautes, risque d’obstruction tubaire (stérilité tubaire, GEU)
– Complications thrombo-emboliques si terrain à risque
– Malformations artérioveineuses utérines
A long terme
– Synéchie utérine : aménorrhée et stérilité
– Obstruction tubaire post-infectieuse : GEU et stéritilité
– Risques psychoaffectifs (culpabilité)
D ) Synthèse : Comparaison des 2 grandes techniques
| IVG instrumentale | IVG médicamenteuse | |
|---|---|---|
| Anesthésie | Locale ou générale | 0 |
| Durée de l’évacuation | Minutes | Quelques heures à jours |
| Douleurs | Peu de douleurs | Absentes à sévères |
| Saignements | 3-8j, faible | 10-15j |
| Suivi | Non-indispensable | Nécessaire |
| Complications | Hémorragie 0,5 % Lésions cervicales / utérines Accidents anesthésiques |
Hémorragie 5 % |
| Succès | 99 % | 95-98 % |
3 réponses à “Interruption volontaire de grossesse”
Nouvelles reco HAS 2018 (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-06/cteval351_fiche_bum_ivg_medicamenteuse.pdf)
Pour IVG chir, dilatation médicamenteuse possible par
– Mifegyne 200mg PO 36-48h avant
– Misoprostol 400 ug PO 3-4h avant
– Gemeprost 1mg voie vaginale 3h avant
Pour IVG médicamenteuse, il y a un bel organigramme fait sur le truc de l’HAS (A savoir que le gemeprost c’est intra-hospit et que si tu donnes du mifepristone 200 c’est le seul que tu peux donner)
Et du coup tu peux faire médicamenteux que jusqu’à 9SA
Et l’HAS met que la visite de contrôle est obligatoire
Bonjour !
Merci bcp pour toutes vos fiches je ne travaille qu’avec elles c’est vraiment génial!
Sinon il y a une erreur dans cette fiche les « complications à long terme » citées ici ne sont en fait PAS des complications de l’IVG (mal rédigé dans le collège) !
Bonjour Morgane,
Merci pour ton commentaire ! C’est corrigé !
A noter que dans le ref., les complications sont dans le chapitre « IVG chirurgicale »… alors que certaines sont à coup sûr valables quelque soit la technique !