1) Généralités 1
Déf : les leucorrhées correspondent à des écoulements vaginaux. Ils peuvent être physiologiques (glaire cervicale, sécrétions liées à la desquamation vaginale, sécrétions des glandes annexes) ou pathologiques.
Urgences :
| Etiologique | clinique |
| – | – |
Diagnostic positif :
| clinique | paraclinique |
| Leucorrhée physiologique : laiteuse, opalescente, inodore. Leucorrhée pathologique : écoulement vaginal d’aspect louche (selon étiologie), mal odorant, et d’abondance variable + signes d’irritation |
Présence de polynucléaire (pathologique) Autres (selon étiologie) |
2) Etiologies 1
-
Leucorrhées physiologiques
Elles sont issues de la desquamation vaginale et de la glaire cervicale.
| ETIO | CLINIQUE | PARACLINIQUE |
| Desquamation vaginale | Leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, inodore, sans signes d’irritation, augmentant en période pré-menstruelle | Pas de polynucléaires |
| Glaire cervicale | Sécrétion translucide, inodore, sans signes d’irritation, cristallisant en feuille de fougère, abondante du 8e au 15e jour du cycle. | Pas de polynucléaires |
-
Causes infectieuses génitales basses
| Etio | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Trichomonas vaginalis | – Notion de rapport sexuel non protégé – Signes fonctionnels : prurit d’intensité variable ; brûlures mictionnelles (urétrite) ou lors des rapports sexuelles – Leucorrhées verdâtres mousseuses, spumeuses, abondantes, nauséabondes (odeur de plâtre frais) – Spéculum : vagin rouge et col framboisé |
Examen direct au microscope (met en évidence le parasite) Culture (Roiron, Diamond, …) 2 |
| Mycose (Candida albicans +++) | – Signes fonctionnels : prurit intense, parfois intolérable entraînant souvent une dysurie voire une pollakiurie – Spéculum : leucorrhées blanchâtres, caillebottées, grumeleuses, tapissant les parois du vagin ; vagin rouge – Vulve inflammatoire, sèche 2, œdémateuse, présence de lésions de grattage – Extension au périnée postérieur (anite) |
Examen direct au microscope (met en évidence des filaments mycéliens) |
| Vaginose bactérienne (Anaérobies, Gadnerella vaginalis ++, Mycoplasma hominis) |
– Leucorrhées grises, peu abondantes et malodorantes (poisson pourri) – Spéculum : peu d’irritation locale |
Test à la potasse ou sniff test +++ (odeur de poisson pourri) PV : score Nugent élevé |
| Gonococcie (Neisseria gonorrhoeae) | Notion d’urétrite ou d’écoulement du méat chez le partenaire – Signes fonctionnels : signes d’urétrite ou de skénite – Leucorrhées jaunes ou verdâtres purulentes – Spéculum : cervicite avec glaire purulente, vagin rouge saignant au contact |
Examen direct (met en évidence le germe) PCR |
| Mycoplasme, Chlamydiose | Leucorrhées inconstantes Endocervicite ± discrète |
PCR |
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Causes infectieuses génitales hautes (IGH)
| Etio | clinique | paraclinique |
| Salpingite | – Signes fonctionnels : douleurs pelviennes, dyspareunie, leucorrhée anormales, ± métrorragies, signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles) – Sensibilité voire douleur et défense à la palpation de l’hypogastre – Spéculum : leucorrhées d’aspect variable ou glaire cervicale louche ± métrorragies peu abondantes ; endocervicite ++ – Toucher vaginal : mobilisation utérine douloureuse ± douleur voire empattement douloureux d’un ou des deux culs-de-sac vaginaux latéraux. |
Echographie pelvienne Cœlioscopie (anciennement examen de référence) |
| Complications de la salpingite (Abcès, pelvipéritonite) | Présence de signes cliniques et paracliniques d’infections | Echographie pelvienne |
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Cause néoplasique
| Etio | clinique | paraclinique |
| Cancer cervical |
3) Orientation diagnostique 1
A ) Clinique
Interrogatoire
– Caractéristiques de l’écoulement : couleur, abondance, odeur
– Signes fonctionnels d’accompagnement : prurit, brûlures, métrorragies, douleurs pelviennes
– Circonstances de survenue : après un traitement antibiotique, lors d’une grossesse, port d’un DIU, corticothérapie, etc.
– Terrain : diabète, immunodépression, etc.
– Notion d’IST, changement de partenaire récent
– Signes éventuels chez le partenaire : rougeur, brûlures mictionnelles, écoulement du méat, irritation urétrale, etc.4
Examen physique
– Examen au spéculum : analyse de l’écoulement (aspect, abondance, couleur) ; analyse de l’aspect de la glaire cervical (limpide ou louche) ; évaluation de l’état de l’épithélium vaginal et cervical, réaliser des prélèvements pour les examens)
– Toucher vaginal : recherche une douleur à la mobilisation de l’utérus et/ou des annexes (IGH)
B ) Paraclinique
| Bilan systématique devant des leucorrhées |
|---|
| – Examen direct au microscope – Test à la potasse (sniff test) – Prélèvement vaginal (PV)* |
* Indications du PV
– Signes cliniques non typiques
– Examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié
– Signes d’IGH
– Urétrite chez le partenaire
– Echec d’un premier traitement ou récidive des symptômes
– Leucorrhée ayant déjà motivé des consultations antérieures
C ) Synthèse
La synthèse sera réalisée ultérieurement.
4) Traitement symptomatique 0
– Antalgiques en cas de douleurs
– Antihistaminique devant le prurit
