Neurologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi x
Déf : la maladie de Kennedy (MK), ou amyotrophie bulbo-spinale liée à l’X, est la plus fréquente des amyotrophies spinales de l’adulte. Il s’agit d’une maladie génétique récessive liée à l’X, les garçons porteurs sont donc tous atteints et les femmes conductrices.
Physiopathologie : dans l’exon 1 du gène AR codant pour le récepteur aux androgènes (localisé en Xq11-12), il existe normalement 9 à 36 répétitions de triplets CAG.
Dans la MK, une expansion anormale de répétition CAG (N > 38) est à l’origine d’une forme anormale du récepteur aux androgènes, qui s’accumule et crée des inclusions dans le noyau cellulaire des motoneurones, à l’origine d’une dégénérescence.
Lorsque le nombre de répétitions oscille entre 35 et 37, il est nécessaire de tenir compte de la situation familiale (nombre de répétitions chez les apparentés atteints notamment).
Epidémiologie : incidence = 0,1 / 100.000 hab. / an, prévalence = 1 / 30.000 hommes
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| SNP moteur et atteinte bulbaire Gynécomastie |
ENMG : neuronopathie motrice Génétique |
A ) Clinique
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Anamnèse
Des ATCD familiaux faisant suspecter une hérédité liée à l’X doivent être recherchés mais peuvent être absents.
Le terrain typique est un homme adulte, souvent après 40 ans.
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Signes neurologiques
Signes d’atteinte du motoneurone périphérique : précoce, limitée (aux membres inf ++) ou diffuse. Pas de signes d’atteinte du motoneurone central !
– Fasciculations, crampes, amyotrophie
– Déficit moteur prédominant aux membres inférieurs et en proximal
– Diminution ou abolition des ROT
Atteinte bulbaire : plus tardive, périphérique et progressive
– Amyotrophie de la langue
– Fasciculations pouvant atteinte les lèvres, le menton, la région périorale
– Dysarthrie ± nasonnement discret, dysphagie
– Laryngospasme fréquent
Troubles sensitifs : inconstants, souvent infracliniques et prédominant en distalité
Tremblement postural des membres supérieurs
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Signes extra-neurologiques
Gynécomastie bilatérale et symétrique, souvent précoce.
Autres signes d’hypogonadisme : dysfonction érectile, infertilité, carence en vitamine D.
B ) Paraclinique
Signes d’appel
– CPK : élévation modérée (souvent 2-4N), aspécifique
– Augmentation modérée des transaminases (ASAT, ALAT)
ENMG : examen de référence
– Détection : atteinte neurogène diffuse, chronique, fasciculations dépassant le territoire déficitaire
– Stimulo-détection : neuropathie sensitive non-longueur dépendante
Diagnostic génétique (confirmation)
C ) Diagnostic différentiel
Autres atteintes du motoneurone périphérique
– Autres amyotrophies spinales de l’adulte (mutation SMN1 ++)
– Maladie de Charcot-Marie-Tooth de forme motrice pure / spinale
– SLA à expression clinique périphérique pure
– Syndrome post-poliomyélitique
Autres étiologies de crampes / fasciculations
– Syndrome crampes / fasciculations bénignes
– Syndrome d’Isaacs
Autres atteintes bulbaires progressives
– SLA
– Myasthénie
– Myopathies congénitales
– Dystrophie musculaire oculo-pharyngée
Devant un déficit moteur proximal avec élévation des CPK
– Dystrophies musculaires progressives
– Myopathies congénitales
– Canalopathies musculaires
– Myopathies inflammatoires ou métaboliques
A ) Histoire naturelle
La MK une maladie handicapante évoluant lentement vers une perte d’autonomie, avec une espérance de vie proche de celle de la population générale.
B ) Complications
Des complications respiratoires peuvent survenir en lien avec le syndrome bulbaire : pneumopathie infectieuse, inhalation sur gausse route.
L’association à des troubles de repolarisation cardiaque a été décrite, syndrome de Brugada en particulier.
Des troubles génito-sphinctériens peuvent également s’associer.
A ) Bilan initial
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Bilan initial
| Bilan de gravité |
|---|
| Evaluation du handicap moteur : échelles validées (ALS-FRS, SBMA-FRS, MRC) Recherche d’atteinte respiratoire (systématique) : spirométrie, mesure des presssions respiratoires maximales et test de reniflement maximal (SNIP), gazométrie artérielle, oxymétrie nocturne Evaluation nutritionnelle : IMC, impédancemétrie Evaluation endocrinienne et métabolique : glycémie à jeûn, HbA1c, bilan lipidique et transaminases (systématique), testostérone totale, estradiol, LH, FSH +/- test à la GnRH (si signes extra-neurologiques) Evaluation cardiaque : avis cardiologique, ECG Evaluation osseuse : dosage 25-OH vitamine D, calcémie |
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Conseil génétique
Le conseil génétique permet d’informer les apparentés sur leur risque de développer une MK, celui de leur progéniture, les possibilités de dépistage.
Pour les couples à risque, on peut proposer un diagnostic prénatal ou pré-implantatoire.
B ) Traitement
Aucun traitement spécifique n’a démontré son efficacité dans la MK.
Douleurs
– Crampes : dérivés de la quinine, autres hors AMM
– Points de pression (immobilité), douleurs neuropathies, rachidiennes : ttt habituel
Compensation des déficiences motrices
– Kiné : entretien des amplitudes articulaires, kiné respiratoire
– Orthophonie
– Ergothérapie
PEC endocrinienne, métabolique et nutritionnelle
– Pas d’indication à un ttt substitutif androgénique !
– Si gynécomastie avec gêne esthétique : chirurgie
– Si dyslipidémie : prudence avec les statines, CAT au cas-par-cas
– PEC habituelle d’un diabète, d’une carence en vitamine D
– Une gastrostomie d’alimentation doit être proposée dans des cas exceptionnels (dénutrition sévère et/ou risque de pneumopathie d’inhalation)
PEC des complications
– Respiratoires : VNI rarement nécessaire dans la MK (contrairement à la SLA). Traiter d’éventuels facteurs favorisant un laryngospasme (RGO ++).
– Cardiaque : parfois défibrillateur implantable si syndrome de Brugada de type 1
C ) Suivi
Clinique : évaluation motrice et fonctionnelle tous les 6 mois
Paraclinique : répéter le bilan respiratoire, la glycémie à jeûn et le bilan lipidique et l’ECG tous les ans
