1) Généralités 1A
Déf : accident inopiné et brutal associant à des degrés variables
– Modifications du tonus : hypo- ou hypertonie
– Modifications de la coloration des téguments : pâleur, cyanose, érythrose
– Avec ou sans modification du rythme respiratoire : brady-, tachy- ou apnées
– Avec ou sans perte de conscience
| Urgences | |
|---|---|
| Tout malaise grave du nourrisson |
Epidémio 1B
– La plupart du temps < 1 an, médiane de survenue à 1-3 mois, prédominance masculine
– 20 % de formes avec détresse aiguë initiale aux urgences
– Fréquemment bénin, mais il existe des facteurs de mauvais pronostic (signe de gravité, malaises graves répété, age < 1 mois, lourds ATCD médicaux, maltraitance)
2) Etiologies 1A
Note : le pronostic du malaise du nourrisson est celui de l’affection causale. L’intrication de plusieurs étiologies est possible (RGO + rhinite obstructive par exemple).
-
Malaises vagaux
Le mécanisme est fréquemment une hypertonie vagale dans les malaises compliquant un RGO ou une douleur aiguë.
Causes de malaises vagaux
– RGO (Contexte : prise de biberon, change)
– Oesophagite
– Invagination intestinale aiguë
– Sévices physiques
– Ischémie myocardique (anomalie d’implantation des coronaires)
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Autres causes fréquentes
Causes obstructives mécaniques hautes
– Rhinite obstructive
– Vomissements, fausses routes (bébé glouton, médicament à la pipette)
– Inhalation de corps étranger (survenue durant le repas)
Causes neurologiques
– Equivalents convulsifs
– Hémorragies intra- ou péricérébrales, syndrome du bébé secoué
Causes infectieuses
– Apnées : bronchiolite, coqueluche, grippe, adénovirus
– Sepsis
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Causes rares
Cardiaques : tachycardie supraventriculaire, syndrome du QT long, cardiopathie malformative
Métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie, anomalie de la β-oxydation des acides gras
Intoxications : CO, médicament
Allergie : anaphylaxie, SEIPA
Syndrome de Münchhausen
Mécaniques : asphyxie par enfouissement facial, trachéomalacie, fistules
3) Orientation diagnostique 1A
En dehors des critères de définition, la gravité d’un malaise s’exprime par des signes
– Hémodynamiques : brady- ou tachycardie, hypo- ou hypertension, allongement du TRC, état de choc, signes d’insuffisance cardiaque
– Ventilatoires : signes de lutte, SaO2 < 90 %
– Neurologiques : geignement, bombement de la fontanelle, augmentation du PC, déficit neurologique focalisé, mouvements anormaux (clonies, mâchonnements, pédalage)
A ) Clinique
Terrain
– ATCD familiaux : mort inattendue du nourrisson, décès en bas âge, malaises, terrain vagal familial, cardiopathie…
– ATCD personnels : déroulement de la grossesse, développement psychomoteur, pathologie déjà connue, vaccinations
– MdV et entourage : modalités de couchage, alimentation, environnement familial, contage infectieux…
Description du malaise
– Avant : contexte de survenue, environnement (témoins, lieu, position de l’enfant), prodromes (sd infectieux, troubles digestifs, modifications du comportement)
– Pendant : signes fonctionnels, signes de gravité clinique, chronologie des symptômes
– Après : récupération, stabilité ou récidive immédiate, délai avant consultation
Examen clinique : complet, mais le plus souvent normal à distance de l’épisode
B ) Paraclinique
Ces examens sont à pratiquer en urgence pour attester à posteriori de la gravité du malaise, et rechercher les causes rares susceptibles d’induire un traitement immédiat.
| Bilan systématique devant un malaise du nourrisson |
|---|
| Bilan sanguin – Glycémie capillaire puis veineuse – NFS plaquettes, CRP, PCT, ionogramme avec calcémie, créatinine, urée – Transaminases – CPK 1B – ± Lactates (si sévérité clinique) |
| Autres – BU – ECG avec mesure du QT corrigé – Radiographie de thorax |
Les autres examens sont discutés selon les contexte :
| Situation | Autres examens |
|---|---|
| Orientation vers une cause neurologique | Ammoniémie, gaz du sang et lactates Echo trans-fontanellaire, TDM / IRM Fond d’oeil |
| Anomalies ECG ou récidives de malaise sans étiologie retrouvée | Holter cardiaque, avis cardio |
| Suspicion de maltraitance 1B | Fond d’oeil Radio squelette entier IRM cérébrale (TDM à défaut) |
C ) Synthèse
Non-réalisée
4) Traitement symptomatique 1A
Tout nourrisson ayant fait un malaise authentifié et récent (≤ 24h) doit être hospitalisé pour au moins 24-48h.
L’asphyxie par enfouissement facial, ancienne cause classique de malaise et de mort inattendue du nourrisson (MIN), est prévenue par un couchage en décubitus dorsal.
