Neuro – Infectiologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 148
Définitions : Inflammation des enveloppes méningées due à un virus, sans (méningite) ou avec (méningo-encéphalite) atteinte encéphalique associée.
Les méningo-encéphalites infectieuses sont principalement virales, on en distingue 2 formes 1C : les formes avec réplication virale active (typiquement la méningo-encéphalite herpétique, qui fait l’objet d’une fiche distincte) et les encéphalomyélites aiguës disséminées (ADEM), les plus fréquentes, dans lesquelles l’encéphalite est consécutive à une réaction inflammatoire causée par le passage initial et transitoire du virus. La virologie est semblable entre les ADEM et les méningites virales.
Microbio :
– Entérovirus (90%) (échovirus ++, coxsackie 1C)
– Oreillons
– VZV (varicelle ou zona)
– Primo-infection à VIH
– Virus du groupe herpes (HSV1 > 2, CMV, EBV 1B, 1C, HHV6 1C)
– Virus chikungunya impliqué dans les méningo-encéphalites 1C
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Syndrome méningé fébrile | Ponction lombaire +++ |
A ) Clinique
Méningite
– Début brutal, avec syndrome méningé intense mais d’allure bénigne
– Fièvre élevée
– Signes extra-méningés : trouble digestif, douleur musculaire, rash cutané…
Méningo-encéphalite 1C
– Troubles de la conscience, fluctuants ou prolongés
– Crises convulsives, état de mal
– Modifications du comportement, troubles mnésiques et/ou du langage
– Signes de localisation, syndrome pyramidal, trouble de l’équilibre, atteinte des paires crâniennes
– Troubles hémodynamiques
B ) Paraclinique
Ponction lombaire : examen clé du diagnostic positif et étiologique des méningites bactériennes (± précédé d’un bilan d’hémostase et/ou TDM cérébral pour éliminer une CI à la PL !)
– aspect macroscopique : clair ++, parfois trouble à la phase initiale (30%)
– analyse cytologique : < 1000/mm³, souvent 5-100/mm³ ; Lympho > 50%
– analyse biochimique : normoglycorachie (>2/3 glycémie), hyperprotéinorachie (<1g/), lactatorachie <3.2mmol/l
– analyse microbio : examen direct et culture stérile
– autre analyses : PCR HSV + VZV 1ère intention si méningo-encéphalite à liquide clair 1B, PCR entérovirus et HSV, interféron alpha 1C (augmentation en faveur de l’origine virale)
Bio :
– hémoculture (négative)
– Recherche d’une primo-infection VIH si FdR : PCR ARN VIH ou antigénémie p24
IRM cérébrale (T2, FLAIR et avec Gadolimium) – à défaut scanner cérébral (avec et sans injection) : Si signes d’encéphalite. Peut retrouver des hypersignaux de la substance blanche (et/ou grise) bilatérales asymétriques dans les ADEM (aspect non-corrélé au pronostic) 1C
EEG : Si signes d’encéphalite. Peut retrouver des décharges périodiques d’ondes lentes périodiques et/ou des pointes-ondes en zone fronto-temporale 1C
C ) Diagnostic différentiel 1B
Cf fiche : Méningite et Méningo-encéphalite (OD)
Causes bactériennes de méningite lympocytaire normoglycorachique : syphilis, Lyme, leptospirose (rare et plus généralement méningo-encéphalite)
2 diagnostics à éliminer :
– Méningite bactérienne purulente
– Méningo-encéphalite herpétique
Le pronostic des méningites virales est habituellement bon.
Apyrexie obtenue souvent dans les 48h (jusqu’à 7j)
Voir aussi : CAT devant un syndrome méningé fébrile (identique quelque soit l’étiologie)
A ) Bilan
Le bilan initial est celui d’une méningite bactérienne purulente tant que celle-ci n’a pas été éliminée
B ) Traitement 1B
- Méningite virale
PEC symptomatique ++
– Antipyrétiques, antalgiques
– Hydratation
PEC étiologique
– Seule la primo-infection par VIH nécessite un traitement étiologique !
– Pas de traitement par aciclovir en cas de méningite à HSV ou VZV (sans encéphalite)
Remarques 1C
– traitement ambulatoire possible en cas de diagnostic certain
– pas de suivi nécessaire
– pas de mesure d’isolement
- ADEM 1C
Dans ces formes (où HSV n’est pas identifié dans les prélèvements 0), le traitement anti-inflammatoire (corticoïdes) s’avère plus efficace que les anti-viraux.
4 réponses à “Méningite et méningo-encéphalite virale”
Doit-on résaliser une PCR dans les méningites virale bénignes ?
– CEN : « L’identification du virus par PCR a peu d’intérêt du fait de l’absence de sanction thérapeutique »
– Pilly : « Si faible suspicion de méningite bactérienne : PCR entérovirus dans le LCS »
Il n’y a effectivement pas de thérapie, mais le fait de poser le diagnostic de certitude peut être rassurant…
Pour les méningites purulentes aseptiques, le pilly parle de PNN altérés et ne cite pas les méningites virales. Doit-on comprendre que dans les méningites virales avec liquide purulent les PNN ne sont pas altérés (et que la différence se fait facilement au laboratoire) ?!
Le pilly distingue :
– le dépistage VIH systématique devant un syndrome méningé fébrile (par séro ?)
– le test diagnostic du VIH avec PCR ARN VIH ou antigénémie p24 en cas de méningite virale et FdR.
Les signes temporaux à l’EEG sont-ils spécifiques d’une infection à HSV ?
Le pilly semble aller dans ce sens, mais les pédiatres mentionnent des décharges périodiques d’ondes lentes périodiques et/ou des pointes-ondes en zone fronto-temporale dans le cadre des méningo-encéphalites virales, sans précision sur l’étiologie…