Onco – Rhumato – Orthopédie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 304
Epidémio : le squelette est le 4e site métastatique après les ganglions, les poumons et le foie ; 1ère tumeur osseuse après 50 ans.
Cancers primitifs par ordre de fréquence (mais tout cancer peut donner des métastases osseuses! 1B)
– Sein
– Prostate
– Poumon
– Rein
– Thyroïde
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Primitif connu ou non (sein > prostate > poumon) Sièges les plus fréquents : rachis thoracique ou lombaire, bassin, côtes, mandibule > maxillaire au niveau facial |
Imagerie : aspect lytique, condensant ou mixte (orientant vers certains primitifs mais aspécifique) |
A ) Clinique
Circonstances de découverte
– Primitif connu : bilan d’extension ou suivi
– Primitif inconnu : métastase révélatrice (interrogatoire et examen clinique orientés sur la recherche des signes des cancers les plus fréquemment en cause, de leurs FdR)
Sièges les plus fréquents : rachis lombaire et thoracique (notamment au-dessus de T7 0), bassin, côtes, sternum, fémurs, humérus et crâne 1A, mandibule > maxillaire au niveau facial 1C
Les métastases osseuses sont souvent multiples, mais pas toujours symptomatiques.
Signes physiques
– Syndrome lésionnel : douleur à la percussion, rougeur ou induration du tégument
– Complications neurologiques (siège vertébral ++) : syndrome lésionnel et/ou sous-lésionnel (cf. rachialgies)
– Signes liés à la lésion primitive : inspection, palpation avec touchers pelviens
B ) Paraclinique
Radiographie : montre des critères de malignité (cf. Tumeur osseuse) : image multiple avec limites floues, atteinte corticale, appositions périostées plurilamellaires ou spiculées.
Tous les aspects sont possibles (ostéolyse ou condensation, ou aspect mixte), et aucun n’est spécifique, mais ils ont tout de même valeur d’orientation sur le primitif.
| Aspect en imagerie | Orientation sur le primitif |
|---|---|
| Ostéocondensation pure | Prostate (mais 25 % des méta osseuses de cancer prostatique sont lytiques) |
| Aspect mixte | Sein Poumon Nombreux autres |
| Ostéolyse pure | Sein Rein Thyroïde |
Scintigraphie au 99Tc : recherche d’autres localisations asymptomatiques, peut être prise en défaut en cas de lésion lytique pure !
Histologie
– Confirme la nature maligne de la lésion, précise le type histologique ; le primitif reste inconnu au terme des explorations dans 10% des méta osseuses révélatrices
– Réalisée en dernier ressort, si elle est facilement accessible, et s’il n’y a pas de métastase cutanée ou viscérale plus facilement biopsiable 0
C ) Diagnostic différentiel
Pronostic vital toujours péjoratif (aggravé si le primitif est inconnu 0)
A ) Bilan
Bilan biologique
– Examens ‘courants’ (peu rentables en dehors des syndromes paranéoplasiques – cancer du poumon surtout), bilan phospho-calcique (hypercalcémie, plusieurs mécanismes possibles)
– Recherche du primitif (systématique) : dosage PSA chez l’homme
– Recherche du primitif (selon le contexte) : α-FP et β-hCG (tumeur germinale non-séminomateuse du testicule chez le sujet jeune)
– Autres (intérêt plutôt dans le suivi que dans le diagnostic) : CA 15-3 et CA 125 chez la femme, CA 19-9, NSE, CYFRA 21-1, thyroglobuline…
Bilan d’extension – TDM thoraco-abdo-pelvienne = référence pour la recherche du cancer primitif et d’autres localisations secondaires ; le TEP-scan est également pertinent – La scintigraphie est utile à la recherche d’autres localisations métastatiques
Note : la recherche étiologique échoue dans 20 à 40 % des cas, ces métastases sont prises en charge sans connaissance du cancer primitif
B ) Traitement
> PEC symptomatique, prévention des complications
Mesures communes
– Antalgiques de palier adapté
– Prévention des complications thrombo-emboliques
– Mise en décharge des zones lytiques (risque fracturaire), repos pour les atteintes vertébrales
Réduction du risque d’événements osseux (douleur, fracture, compression neurologique) et d’hypercalcémie : injections mensuelles
– Biphosphonates IV (zolédronate 4 mg)
– Ou anticorps monoclonaux SC anti-RANK / RANK-L (dénosumab 120 mg)
Gestes de stabilisation
– Chirurgie palliative si l’espérance de vie est estimée suffisante : décompression par laminectomie ou corporectomie ; ostéosynthèse préventive ou curative de fracture ; prothèse avec ou sans exérèse partielle
– Vertébroplastie (injection de ciment chirurgical dans le corps vertébral) ou cyphoplastie (injection de ciment après expansion par ballonnet du corps vertébral) à visée antalgique
> Traitement anti-tumoral
Chirurgie d’exérèse (rare) : si métastase apparemment unique, extirpable chirurgicalement et satellite d’un cancer que l’on espère pouvoir maîtriser.
Traitements locaux : radiofréquence, cryoablation
Radiothérapie externe
– En complément à la chirurgie, ou pour un foyer non-chirurgical
– Foyer douloureux ou menaçant du point de vue neurologique
Hormonothérapie : méta osseuses de cancers du sein ou de la prostate
Radiothérapie isotopique
– Iode radioactif : cancer thyroïdien curable après thyroïdectomie ± chirurgie de réduction et stimulation par TSH
– Strontium-89, samarium-153 : métastases hormonorésistantes du cancer de la prostate
– Dichlorure de radium-223 (à l’étude)
Chimiothérapie 0 : indications
– Métastases hormonorésistantes de cancer du sein
– Cancer du poumon à petites cellules
– Tumeurs germinales
> Traitement palliatif
Poursuite du traitement antalgique, co-analgésiques
– AINS souvent efficaces
– Neuroleptiques et anticonvulsivants dans les douleurs neurogènes
– Anxiolytiques et antidépresseurs également utiles dans ce contexte
– Corticoïdes utiles en cas de compression nerveuse
Corset rigide : pour reverticaliser un patient avec méta osseuses rachidiennes
PEC psychologique, thérapeutiques non-médicamenteuses
