1) Généralités 2
Déf : infections virales de la peau dues au molluscum contagiosum virus (MCV), virus à ADN double hélice de la famille des Poxviridae.
Physiopathologie : Amas localisés d’épiderme hypertrophique et hyperplasique s’étendant au derme sous-jacent et se projetant en surface sous forme de papules.
Epidémiologie
Mode de transmission
– Transmission direct
. contact direct avec la peau infectée (rapport sexuels par ex)
. contact direct avec des vecteurs passifs contaminés (sous-vêtements, serviettes, linge de toilette, rasoirs, électrolyse, matériel de tatouage, etc.)
– Autocontamination
– Transmission verticale mère-enfant
. in utero ou par contact avec la filière vaginale infectée
Données épidémiologiques
. incidence annuelle : 1,8 – 10,9 % chez les enfants de moins de 10 ans en Nouvelle-Guinée
. incidence pays développés > pays en voie de développement (promiscuité des maisons, habitudes vestimentaires, fréquentation de piscines des enfants plus âgés)
Virologie
– Poxvirus pathogène pour l’homme le plus fréquent (après éradication du VAR : virus de la variole)
– Le MCV ne pousse par sur les cultures cellulaires, ni chez les animaux infectés (il a été quand même été décrit une réplication du virus dans la peau humaine greffée sur des souris immunodéficientes)
– Deux sous-types génétique initialement décrits suivant le mode de restriction de l’ADN
. MCV-1 : retrouvés chez les enfants ++
. MCV-2 : isolés dans les lésions génitales et chez les patients immunodéprimés ++
– Quatre génotypes identifiés actuellement : MCV-1, MCV-2, MCV-3, MCV-4
2) Diagnostic 2
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Papules/nodules caractéristiques | ± Biopsie + examen histopathologiques ou cytologiques Dermatoscopie |
A ) Clinique
-
Anamnèse
Terrain
– Enfant ++
– Adultes sexuellement actifs
– Patients immunodéprimés (VIH)
-
Examen physique
Incubation : 14-50 jours
Description de la lésion
– Papules (1-5 mm de diamètre) ou nodules (6-10 mm de diamètre)
. nacrés, couleur chair, fermes et ombiliqués
. uniques ou multiples (< 30 de façon typique)
– Siège (peau +++)
. de façon classique : face, membres, région ano-génitale
. chez l’enfant : lésions diffuses affectant la face, le tronc, les membres et les organes génitaux
. chez les adultes jeunes : lésions génitales ++, lésions buccales et péribuccales (patients immunodéprimés ++)
– Cas du patient infecté par le VIH-1
. lésions persistantes et atypiques (différences morphologiques et de croissance) : papules verruqueuses, lésions géantes (diamètre > 1 cm), amas de centaines de petites lésions
. lésions disséminées sur la tête et le cou +++
B ) Paraclinique
Le diagnostic est essentiellement clinique. Il peut toutefois être difficile (variabilité de la distribution et de l’aspect des lésions)
Examens histopathologiques et cytologiques
– Augmentation de la vitesse de division des cellules de la couche basale de la peau
– Présence de corps d’inclusion cytoplasmique au niveau des cellules de la couche de Malpighi, lesquels résultent de la réplication du virus, qui se développe au fur et à mesure de la migration de la cellule infectée à travers la couche granuleuse jusqu’à la surface de la peau
– Les molluscum sont piégés dans la couche cornée par un réseau fibreux. Dissolution du centre de la lésion ⇒ apparition d’un noyau central composé de virus ++
Dermatoscopie
– technique non invasive
– diagnostic des formes atypiques de MC ; adultes ++
– structures amorphes polyglobulaires, à centre de couleur jaune (molluscum ou corps de Henderson-Paterson) entouré d’une couronne vasculaire (« couronne rouge »), peut être formée de vaisseaux dermiques dilatés
C ) Diagnostic différentiel
Très probable : verrues
Envisager
– Granulome pyogénique
– Granulome annulaire papuleux
– Kyste d’inclusion épidermique
Toujours éliminer
– Tumeurs des annexes
– Carcinome basocellulaire
– Mélanome amélanique
Chez le patient immunodéprimé
– Cryptococcose
– Histoplasmose
– Pénicilliose
3) Evolution 2
A) Histoire naturelle
Chez le sujet immunocompétent
– infection autolimitée +++
– Les lésions peuvent persister 6 mois à 5 ans et régressent spontanément
Chez le sujet immunodéprimé
– les lésions sont rarement autolimités
– les lésions sont souvent réfractaires au traitement
B) Complications
– Dermatite
– Douleur
– Prurit
– Réactions inflammatoires
– Surinfections bactériennes
4) PEC 2
A) Bilan
| bilan |
| Dépistage du VIH Recherche d’autres IST |
B) Traitement
-
Moyens
– Agents destructeurs (physique et chimiques) : cryothérapie, curetage, kératolytiques topiques (acide salicylique, acide lactique, acide trichloacétique et trétinoïne), agents vésicants (cantharidine)
– Immunomodulateurs : sensibilisation par contact, cimétidine
– Agents antiviraux (rarement utilisés) : cidofovir topique à 3%
-
Indications
« Etant donné que les preuves identifiées n’étaient pas favorables à un quelconque traitement, la guérison naturelle du molluscum contagiosum reste une méthode fiable pour le traitement de cette affection » 5
Cryothérapie
– Application de l’azote liquide sur les lésions
. provoque la destruction des tissus par formation de cristaux de glace à l’intérieur et à l’extérieur des cellules
. avec destruction des membranes cellules et perturbations de la circulation cutanée
– Effets indésirables : nécrose, vésication, œdème, douleur, hypopigmentation cutanée
– Niveau de preuve IV, grade de recommandation C
Notes
– généralement mal tolérée chez l’enfant
– sans danger chez la femme enceinte
Expression mécanique*
– Expression mécanique du noyau nacré
. de façon manuelle ou au moyen de pinces
. après incision du corps molluscum
– Grade de recommandation C
Perçage avec un bâtonnet à ongles*
– Avec ou sans application de teinture d’iode ou de phénol
– Niveau de preuve IV, grade de recommandation C
Curetage ou diathermie*
– Sous anesthésie locale
– ± association avec d’autres traitements (agents cytotoxiques, expression mécanique ou traitements immunomodulateurs)
– Traitement avec peu d’effets indésirables si réalisée dans des appropriées et sous anesthésie
– Excellente méthodes thérapeutique chez les adultes et les enfants
– Niveau de preuve IV et grade de recommandation C
Podophyllotoxine*
– Crème, gel ou solution à 0.5% pouvant être appliqués par le patient en 3 cures consécutives
. 4-6 répétitions
. sur de petites surfaces (4-10 cm2)
– Contre-indiquée chez les femmes enceintes
– Niveau de preuve Ib et grade de recommandation A
Podophylline
– La podophylline à 10-25% est appliquée directement sur les lésions par le médecin et éliminée 1-4 heures plus tard avec de l’eau (application répétée/semaine pendant 4-6 semaines maximum)
– Niveau de preuve IV et grade de recommandation C
Cantharidine
– Agent vésicant produit par Cantharis vesicatoria et responsable d’une acantholyse et d’une vésication
– Doit être appliquée par le médecin et éliminée 2-6 heures plus tard, avec de l’eau
– Peut être utilisée chez les enfants (taux de guérison de 90% environ après deux traitements en moyenne)
– Effets indésirables : sensation transitoire de brûlure, douleurs, érythème, prurit.
– Précaution : ne pas appliquée sur la face et dans la région ano-génitale
Agents kératolytiques (acide acétique, acide lactique, trétinoïne)
– Acide acétique et acide lactique : application fastidieuse du produit à domicile
. effets indésirables : irritation locale fréquent
– Rétinoïdes topiques peu utilisés
Acide trichloracétique
– Agent caustique devant être appliqué par le médecin et provoquant une érosion cutanée sans absorption systémique
– Peut être utilisé sur les lésions de la face et de la région ano-génitale
– Succès d’applications d’une solution d’acide trichloracétique (25-50%) sur lésions de la face chez des patients infectés par le VIH apportés
Hydroxyde de potassium (10%)
– Agent destructeur ayant la propriété de pénétrer dans la profondeur de la peau et de dissoudre la kératine
– Peut être utilisé à domicile
– Coût abordable
– Efficacité comparée à celle de l’imiquimod à 5%
Nitrate d’argent : substance caustique jadis très utilisée
Cidofovir
– Analogue nucléotidique de la désoxycytidine monophosphate
– Utilisé par voie locale ou systémique comme antiviral à large spectre
– Application topique de cidofovir 1-3% simple et bien tolérée (alternative en cas de lésions résistantes)
– Effets indésirables : inflammation, érosions, sensation de brûlure et hyperpigmentation post-inflammatoire
Laser
– Laser CO2 (trop invasif et douloureux) et PDL (meilleur option, même en monothérapie)
– Utilisé chez l’adulte et l’enfant
– Utilisation sans danger, même chez la femme enceinte
– Effets indésirables : sensation de gêne, prurit, œdème, dyschromies et cicatrices (Laser CO2 ++)
Cimétidine orale
– Antihistaminique H2, sûr et bien toléré
– Utilisée en alternative chez les enfants peu coopératifs
– Réponse moins bonne en cas de localisation faciale.
Imiquimod crème 5%* : pas plus efficace que l’excipient en termes de guérison clinique, mais entraînait davantage de réactions au point d’application 5
* : Préconisés par les recommandations des Directives Nationales du Royaume-Uni pour le traitement du molluscum contagiosum chez l’adulte (2007)
