Néphrologie – Urologie
Fiche réalisée selon le plan MGS
Item ECNi 262
1) Généralité 1B
Déf : cristallisation d’une ou plusieurs substances dans le rein ou les voies urinaires.
Physiopathologie: précipitation de composés organiques ou minéraux sous forme de cristaux (Oxalate/phosphate de calcium, acide urique…). Il existe un ensemble de processus en sept étapes conduisant au développement de calculs dans les voies urinaire (lithogenèse).
Ces étapes sont : La sursaturation urinaire, la germination cristalline, la croissance cristalline, l’agrégation des cristaux, l’agglomération des cristalline, la rétention de particules cristallines, la croissance du calcul.
La sursaturation urinaire est l’étape la plus importante. Elle consiste en un excès de concentration d’une substance dans les urines par rapport aux capacités de dissolution de celles-ci.
La concentration seuil dépend de chaque composé et d’autres paramètres (citrate et Mg sont inhibiteurs de cristallisation).
Epidémio
– 2 millions de cas en France
– sexe ratio : 2/1
– Age moyen femme = 40 ans ; Age moyen homme = 35 ans
Etiologies (cf. fiche OD) 0 : les causes sont très nombreuses, diverses, influent inégalement sur la probabilité de lithiase et sont rarement uniques chez un patient lithiasique. On préfèrera la notion « d’étiopathogénie » qui évite la distinction étiologie / FdR.
| Clinique | Paraclinique |
|---|---|
| Colique néphrétique +++ |
ASP, écho rénale ± TDM |
A ) Clinique
- Anamnèse :
Ancienneté et fréquence des épisodes (maladie lithiasique active si >2/an), ATCD familiaux de calculs (40% des cas). cf fiche OD
Facteurs favorisants
– Faible diurèse (insuffisance d’apport liquidiens)
– Facteurs alimentaires
. Apports excessifs : produits laitiers (hypercalciurie) ; protéines animales (hypercalciurie) ; sel (hypercalciurie, blocage des inhibiteurs de la cristallisation) ; aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé, etc.) ; purines (abats, charcuterie, etc.) ; sucres rapides comme fructose (hypercalciurie, hyperuricurie)
. Diminution de la consommation de fibres alimentaires
– Facteurs familiaux (Hérédité)
– Infection urinaire : germes “ uréasiques ” (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa)
– Anomalies de ph urinaire
– Anomalies anatomiques
– Médicaments
Signes fonctionnels 1A
– Colique néphrétique : Douleur lombaire unilatérale,
. Intensité : elevée ++
. Type : torsion
. Irradiation : antérieure et oblique vers fosse iliaque et OGE, ± angle costo-vertébral
. Evolution : paroxystique
. Signes associés : Urinaires (pollakiurie, dysurie, impériosités) ; Digestifs (nausée, vomissements) ; Agitation
– Signes d’irritation de l’appareil urinaire d’emblée (Infection urinaire)
- Clinique
Colique néphrétique : Douleur à la palpation et à la percussion de la fosse lombaire sans défense abdominale.
Hématurie : macro ou microscopique
N.B : La lithiase urinaire peut être asymptomatique et découverte de façon fortuite
B ) Paraclinique 1B
> ASP : calcul radio-opaque sur le trajet urinaire
Note : les lithiases uriques et médicamenteuses sont radio-transparentes et se repèrent à l’échographie ou au TDM. Une petite lithiase opaque (< 5 mm) n’est pas toujours vue à l’ASP.
> Echographie des reins et voies urinaires
– Signe direct : calcul hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
– Signe indirect : dilatation des cavités pyélocalicielles (DPC)
– Topographie et mesure du/des calcul(s), aspect des reins
> ± TDM rénale : sensibilité supérieure à l’échographie (uretère lombaire surtout). Indiqué en cas de forme grave ou de doute diagnostique
– Idem signes échographiques + mesure de la densité du calcul
– Infiltration de la graisse péri-rénale/urétérale
– Rim sign = épaississement de la paroi urétérale en regard du calcul
> ± Uroscanner : clichés sans injection puis avec produit de contraste, analyse des voies urinaires au temps tardif = excrétoire. Indiqué en cas de doute sur une obstruction ou avant un geste urologique invasif.
– Retard d’excrétion
– Signes précédents
C ) Diagnostic différentiel 1A, 1B
Ils sont nombreux, la douleur étant le principal symptôme
Colique néphrétique aiguë (CNA) non-lithiasique
– Sd de jonction pyélo-urétérale (TDM : DPC avec uretère fin, scinti rénale, test au furosémide)
– Infarctus rénal (cortex corticis en TDM)
– Nécrose papillaire
Affections génitales : torsion de kyste ovarien, torsion spermatique, GEU, Salpingite
Affections digestives : diverticulite, nécrose ischémique du caecum, appendicite, colique biliaire, ulcère gastrique…
Autres : fissuration d’anévrisme de l’aorte, pneumonie…
3) Evolution 1B
A) Histoire naturelle
Expulsion spontanée du calcul dans 80% des cas (90% à 4mm, quasi-impossible pour un calcul > 8mm). Les formes récidivantes sont nombreuses, > 50% à 5 ans.
Une obstruction complète peut entrainer une atrophie rénale en 2-3 mois, ou secondairement pour une obstruction incomplète chronique, jusqu’à insuffisance rénale chronique.
B) Complications
Insuffisance rénale : IRA de mécanisme obstructif ou fonctionnel en cas de sepsis, IRC par atrophie rénale
Complications infectieuses : cystites ou PNA récidivantes, jusqu’au choc septique en aigu
Rupture de fornix : stade final de l’hyperpression, la douleur cède brutalement
4) PEC 1A, 1B
A ) Bilan
! Urgence !
Les formes compliquées présentant un des signes de gravité suivants nécessitent un avis urologique urgent pour discuter d’une levée d’obstacle :
| Critère | Indication avis urologique urgent |
|---|---|
| Clinique | Anurie (lithiase bilatérale ou sur rein unique 1A / IRA fonctionnelle septique 1B) Fièvre / signe infectieux à la BU Etat de choc Forme hyperalgique (résistante aux morphiniques) |
| Contexte | Grossesse Insuffisance/transplantation rénale |
| Morphologique | Calcul > 6 mm de diamètre Calculs multiples ou bilatéraux Empierrement des voies excrétrices |
Le bilan en urgence devant une colique néphrétique doit donc comprendre
– BU
– Créatininémie, hCG chez la femme en âge de procréer
– ASP + écho ± TDM
Examens supplémentaires en cas de colique néphrétique compliquée
| Situation | Bilan |
|---|---|
| Dans tous les cas de forme compliqué | TDM abdo-pelvien |
| Fièvre / BU positive | ECBU, hémocultures |
| Anurie / insuffisance rénale | Kaliémie, ECG |
B ) Traitement
- FORMES SIMPLES : traitement en ambulatoire
> Antalgie (! Urgent, dès la suspicion clinique !)
Médicamenteuse
– AINS 1ère intention : Kétoprofène 3×100 mg/j IVL ou Diclofenac 75 mg/j IM (max 2j)
CI en cas de grossesse T3
– Morphiniques 2nde intention : Chlorhydrate de morphine 0.1 mg/kg/4h par titration IV (1/2 dose si insuffisance rénale ou sujet âgé), en association ou si CI aux AINS
– ± Antispasmodiques
Non-médicamenteuse 1B : bain chaud, acuponcture, blocs paravertébraux / injection de lidocaïne dans la fosse lombaire et la portion profonde du psoas dans certains centres
Note : pas de cure de diurèse en période douloureuse !!
> Apports hydriques : dans tous les cas : maintenir une diurèse >2L /j (hors de la phase aiguë)
> Selon le mécanisme en cause
– Hypercalciurie idiopathique : régime normosalé, normoprotidique et normocalcique ± diurétiques thiazidiques
– Lithiase urique : alcalinisation du pHu > 6 (eau de Vichy), réduction des apports (charcuterie, abats) ± allopurinol
– Lithiase infectieuse (germes uréasiques) : démarrer ATB après l’ablation complète du calcul
– Lithiase cystinique : régime pauvre en sel, diminution des apports en méthionine, diurèse abondante, alcalinisation du pHu > 7,5 ± D-pénicillamine
- FORMES COMPLIQUEES : hospitalisation
> Mesures générales : pose d’une VVP, rééquilibration hydroélectrolytique.
> Drainage des urines : avec prélèvement bactério dans tous les cas
Sonde urétérale interne (sonde JJ) ou externe
Néphrostomie per-cutanée en cas d’échec du drainage par voie naturelle. Pose possible uniquement sur des cavités dilatées !
> Traitement de la lithiase
| Technique | Indications 1ère intention | Complications |
|---|---|---|
| Thérapie médicale expulsive (TME) par α-bloquants (tamsulosine, silodosine) 1B |
Lithiase urétérale pelvienne < 1 cm |
|
| Lithotritie extracorporelle (LEC) Destruction du calcul in situ par ondes de choc sous repérage radio/échographique, puis évacuation des fragments par voie naturelle. |
Lithiase rénale < 2 cm Lithiase urétérale lombaire < 1 cm Lithiase de l’enfant |
Migration de fragments résiduels Hématurie IU |
| Urétéroscopie (URS) Fragmentation et extraction par voie naturelle |
Echec ou CI à la LEC Lithiase urétérale lombaire > 1 cm / ilio-pelviennes |
Perforation urétérale Caillotage urétéral Hématurie IU |
| Néphrolithotomie percutanée (NLPC) Fragmentation et extraction du calcul par voie percutanée |
Lithiase rénale > 2 cm / coralliforme / complexe | Hémorragies (hématurie, hém. péri-rénal) IU Lésions d’autres viscères |
| Chirurgie ouverte Néphrotomie, pyélotomie, voire néphrectomie |
Lithiase coralliforme très ramifiée, malformation… | Hémorragies Risque thrombo-embolique IU, sténose urétérale |
| Fragmentation à la pince pendant une cystoscopie / chirurgie conventionnelle | Lithiase vésicale | |
Notes concernant la LEC
– Il existe des contre-indications : grossesse, obstacle en aval du calcul, IU ou trouble de la coagulation non-traités, traitement anticoagulant ou antiagrégant, anévrisme aortique ou de l’artère rénale
– Limites : localisation calicielle inférieure, forte densité (> 1000-1200 UH), calcul cystinique, obésité, malformation rachidienne
– La pose de sonde JJ avant la LEC n’apporte pas de bénéfice et gêne l’élimination des fragments (elle peut être utile avant une URS) 0
C ) Suivi
> Dans les premières semaines : Vérifier l’expulsion du calcul
Recueil de la lithiase: tamisage des urines au filtre à café en vue d’une analyse, la disparition de la douleur n’étant pas un critère suffisant.
ASP-écho et/ou scanner rénal : recherche du calcul et évaluation du retentissement rénal si pas de calcul retrouvé à 4-6 semaines
> A distance (> 1mois) : enquête étiologique (cf. fiche OD), puis suivi régulier au moins annuel avec bilan urinaire
Une réponse à “Lithiase urinaire”
A propos des RHD pour prévenir la récidive de lithiases avec hypercalciurie idiopathiques :
– Apports calciques entre 800 et 1000 mg/j (2 laitages)
– Limitation des apports sodés (≤ 6 g/jour)
– Réduction de l’apport en protéines animales (≤ 1 gr/kg/jour).
– Source : CUEN Néphro. 9ème édition.
Florestan
EDIT : on ne parle pas de régime « hyposodé » ou « hypoprotéiné » mais d’une « limitation des apports ».