Neuro – Infectiologie
Fiche réalisée selon le plan OD
Item ECNi 148
!! URGENCES !!
| Clinique | Etio |
|---|---|
| Purpura fulminans Sepsis / choc septique |
Méningite bactérienne Méningo-encéphalite herpétique (Abcès cérébral, palu, autres causes rares…) |
Définitions 1C
Méningite : inflammation des enveloppes méningées
Encéphalite : inflammation du parenchyme cérébral (avec ≥ des signes suivants : syndrome confusionnel, troubles du comportement, troubles de la vigilance, convulsions, signes de focalisation)
1) Etiologie 1A
On retrouve surtout des causes infectieuses (bactériennes, virales ++)
- Méningites et méningo-encéphalites bactériennes
Méningocoque ++ et pneumocoque sont responsables de 80% des méningites bactériennes purulentes 1C
| Etiologie | Clinique |
Paraclinique |
|---|---|---|
| Méningocoque (diplocoque gram neg.) Sérogroupe B (60%) et C (30%) ++ |
Sujet jeune, transmission aérienne, pic hivernal Début brutal, sd méningé franc ± herpès nasolabial, arthralgies ± Purpura fulminans Pas de signes focaux 1B |
LCS purulent ++ Examen direct LCS (Se 70%) 1B Hémoculture 1B ± PCR LCS 1B ± biopsie cutanée 1B |
| Pneumocoque (diplocoque gram pos.) |
Sujet âgé, pic hivernal Facteurs favorisants : causes d’immunodépression, brèche ostéo-méningée ± Infection ORL ou pulmonaire, Encéphalite => coma, convulsion, signe focaux sous-tentoriels 1B |
LCS purulent ++ Examen direct LCS (Se 90%) 1B Hémocultures (Se 70%) 1B ± Ag solubles LCS 1B |
| Haemophilus influenzae (bacille gram neg.) |
Nourrisson, enfant < 6ans non vacciné ± otite, épiglottite, arthrite, pneumopathie |
LCS purulent, parfois panaché 1A Examen direct LCS souvent nég. mais culture pos. 1B |
| Listeria (bacille gram pos.) |
Sujet agé, grossesse, immunodépression Contamination alim (crudités, fromage) Début progressif, tableau frustre, troubles dig Encéphalite => Rhombencéphalite ++ (atteinte nerfs crâniens, syndrome cérébelleux) |
LCS panaché, hyperproteinor. et hypoglycor. (parfois normogl.), parfois purulent/clair Examen direct LCS (Se 40%) 1B Hémocultures (Se 50%1C) 1B |
| Tuberculose | Début progressif (semaines) Encéphalite => Méningite basilaire (atteinte des nerfs crâniens, troubles végétatifs et de la vigilance ± autres signes de loc.) |
LCS clair, hypoglycorachie (sauf au début). SIADH 1B Examen direct LCS souvent nég. 1B PCR + culture LCS 1B Imagerie ++ (cérébrale, RxT) 1B |
| Maladie de Lyme en phase secondaire | ATCD d’érythème migrans, arthrites, atteinte cardiaque Encéphalite => atteinte pluriradiculaire, paralysie du nerf facial |
LCS clair, hyperprotéinorachie, normoglycorachie Sérologie LCS et sanguine |
| Syphilis secondaire ou tertiaire | Encéphalite => Neurosyphilis (méningite chronique, atteinte des nerfs crâniens, signes psy) | LCS clair, hyperprotéinorachie, normoglycorachie Sérologie LCS et sanguine ++ |
Autres causes bactériennes (rare) : leptospirose, brucellose, bactéries intra-cellulaires (mycoplasme, chlamydia, legionella, coxiella burnetti, rickettsia)
- Méningites et méningo-encéphalite virales
Les viroses sont la première cause de méningite avant 65 ans, elles sont responsables d’un syndrome méningé intense à début brutal, d’une fièvre élevée souvent accompagnée de signes pseudo-grippaux.
Les entérovirus représentent 90% des cas 1B
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Entérovirus |
Cas sporadiques et épidémies estivales ± signes respi, digestif, conjonctivite (selon virus) Rarement encéphalite |
LCS clair normoglycorachique PCR LCS 1A |
| HSV (HVS1 95%, HSV2 5%) |
Début rapide, fièvre élevée, sd méningé inconstant Encéphalite ++ : tbl de la vigilance jusqu’au coma, tbl mnésiques, aphasie de Wernicke, comitialité |
LCS clair normoglycorachique, parfois faiblement hémorragique PCR LCS (négative jusqu’à J4) ± IRM : hypersignal T2 et FLAIR, bilatéral et asymétrique, aux lobes temporaux ± EEG : décharges périodiques d’ondes lentes temporales |
Autres causes virales (rare) :
– Grippe, rougeole, oreillons
– autres virus du groupe herpes : VZV, EBV, CMV, HHV6
– arbovirus : Tick-borne encephalitis, fièvre de la vallée du Rift, West Nile, encéphalite japonaise, chikungunya…
– VIH (primo-infection)
- Autres causes infectieuses
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Accès pernicieux palustre | Séjour zone d’endémie < 2 mois Encéphalite => Neuropalu ++ Atteinte multiviscérale |
LCS clair, hyperprotéinor. et normoglycor. Frottis / goutte-épaisse |
| Cryptocoque 1B | Immunodépression ++ Installation progressive |
LCS clair, hypoglyc. Ag sang et LCS Coloration à l’encre de chine et culture LCS |
Autres :
– parasitoses : toxoplasmose cérébrale, cysticercose, trypanosomiase, trichinose, bilharziose digestive
– Infections fongiques : candidose, aspergillose, nocardiose
– Processus expansif intracrânien infectieux : abcès, empyème sous-dural
- Causes non infectieuses
| Etiologie | Clinique | Paraclinique |
|---|---|---|
| Encéphalites auto-immunes (néoplasiques ou non) | Patients de < 30 ans 1C Sd méningé souvent absent Encéphalite aigue / subaigüe => atteinte des structures temporales internes (amnésie, trouble psy, crises épileptiques temporales…) |
(LCS ??) IRM cérébrale Auto-Ac dans le sang + LCS (anti-neuronaux, anti-VGKC, anti-NMDA) |
| Encéphalite aiguë démyélinisante 1C | Survenue dans les 8j post-virose banale ou plus rarement une vaccination Méningo-encéphalite répondant aux corticoïdes à forte dose |
LCS : 100 éléments, parfois prédominance de PNN, protéinorachie à 1 g/L IRM encéphale et rachis ++ |
| Méningites carcinomateuses (poumon, sein, mélanome, hémopathies) | Encéphalite => Atteinte pluriradiculaire et nerfs crâniens (facial, oculomoteurs, auditif ++) | LCS clair, cellules métastatiques IRM : prise de contraste des leptoméninges / nerfs crâniens |
Autres causes rares
– Processus expansif intracrânien non infectieux : hématome, tumeur
– Méningite médicamenteuse : irritation méningée directe (méthotrexate, cytarabine, cortico ou PdC intrathécal) ou systémique (AINS, cotrimoxazole, Immunoglobuline intra-veineuse)
– Méningites inflammatoires : Behçet, LES, sarcoïdose, Gougerot-Sjögren
2) Orientation diagnostique 1A
A) Clinique
Présence ou non d’une atteinte encéphalique
– certaines étiologies ont une atteinte encéphalique typique (cf tableau étio)
– la distinction entre méningite et méningo-encéphalite est indispensable en cas de LCS clair ++
Type de début 0
– aiguë : méningite bactérienne purulente, méningite virale, palu…
– sub-aiguë/chronique : listéria, tuberculose, maladie de Lyme, syphilis…
Terrain : agents infectieux privilégiés dans les méningites bactériennes selon le terrain (cf tableaux étio)
B) Paraclinique
> 4 analyses systématiques :
– Aspect macroscopique du LCS : purulent ou liquide clair
– Analyses cytologique
– Analyse biochimique
– Analyse bactérienne : examen direct au microscope, culture
> Autres analyses 1B : (selon clinique et premier résultats)
– Forte suspicion de méningite bactérienne malgré examen direct du LCS négatif : Ag soluble pneumococcique ; puis (si neg.) PCR méningocoque
– Faible suspicion de méningite bactérienne : PCR entérovirus
– Méningo-encéphalite à liquide clair : PCR HVS et VZV (systématique)
– autres examens selon suspicion clinique (tuberculose, Lyme, syphilis, cryptocoque…)
– purulentes = méningite bactérienne ++
– lymphocytaire hypoglycorachique = listéria et tuberculose ++
– lymphocytaire normoglycorachique = méningite virale bénigne et méningo-encéphalite herpétique ++
Remarque : causes de méningites purulentes aseptiques (PNN altérés et culture stérile) 1A
– Méningite bactérienne décapitée par ATB
– Méningite virale à la phase initiale (protéinorachie < 1g, normoglycorachie)
– Processus expansif intracrânien infectieux ou non
– Méningite médicamenteuse
– Méningite inflammatoire
!! Toujours rechercher une prise d’ATB récente !!
- Autres examens complémentaires
> Bilan bio (à visée étio), systématique :
– Hémoculture ++ 1A, 1B
– Procalcitonine : > 0,5 mg/L en faveur d’une méningite bactérienne 1B
– Séro VIH 1B
– ECBU (dg. diff.) 1A
> IRM cérébrale et électro-encéphalogramme « en cas de doute clinique d’encéphalite » 1A. Indications 0 :
– Signe d’encéphalite et CI à la PL (ou PL non contributive)
– Méningite lymphocytaire normoglycorachique/hypoprotéinorachique et doute clinique sur une atteinte encéphalite
– Diagnostic positif de certaines étios non infectieuses (pour l’IRM)
> Autre selon contexte (cf tableaux étio)
C) Synthèse 0
La recherche étiologique d’une méningite est difficile 1B, 1C !
Tableau récapitulatif : On retrouve 3 principales entités à savoir différencier !
| Entité | Clinique + LCS | Etio et dg diff. |
|---|---|---|
| Méningite bactérienne purulente (on ne parle pas de méningo-encéphalite bactérienne) |
Méningite ± encéphalite LCS purulent et examen microbio pos. |
Méningoc. ; Pneumoc. ; H. influenzae ; Listeria ; E. coli… Dg diff. : méningite purulente aseptique – Méningite bact. décapitée – Méningite virale – Méningite médic., inflammatoire, processus expansif intra-cranien… |
| Méningite virale |
Méningite LCS clair normoglyc. |
Enterovirus Autre virus (oreillons, groupe herpes, VIH) Dg. diff. : – Syphilis, Lyme, leptospirose (normoglyc.) – Tuberculose, Listeria, cryptoc. (hypoglyc.) |
| Méningo-encéphalite à liquide clair |
Encéphalite ± méningite LCS clair |
Aucune étio retrouvée (50%) – Normoglyc. : Méningo-encéphalite herpétique (25%) Autre virus (HSV2, VZV, EBV, CMV, enterovirus, VIH) Lyme, syphilis, leptospirose, palu – Hypoglyc. : Tuberculose Listéria |
3) CAT devant un syndrome méningé fébrile
La CAT devant un syndrome méningé fébrile est identique quelque soit l’étiologie. Elle est développé dans une fiche spécifique :
CAT devant un syndrome méningé fébrile
7 réponses à “Méningite et Méningo-encéphalite”
Doit-on résaliser une PCR dans les méningites virale bénignes ?
– CEN : « L’identification du virus par PCR a peu d’intérêt du fait de l’absence de sanction thérapeutique »
– Pilly : « Si faible suspicion de méningite bactérienne : PCR entérovirus dans le LCS »
Il n’y a effectivement pas de thérapie, mais le fait de poser le diagnostic de certitude peut être rassurant…
La procalcitonine et la séro VIH sont systématique selon le pilly mais pas le CEN
Les indications à l’IRM et l’EEG ne sont clairement définies dans aucun des référentiels. Les indications données ici sont le fruit d’une interprétation personnelle.
Pour les méningites purulentes aseptiques, le pilly parle de PNN altérés et ne cite pas les méningites virales. Doit-on comprendre que dans les méningites virales avec liquide purulent les PNN ne sont pas altérés (et que la différence se fait facilement au laboratoire) ?!
Dans les définitions, on parle de signes de Focalisations et non de Localisation, merci pour les fiches : ) !
Je pense que tu as effectivement raison ! Et l’erreur semble très fréquente (plus de résultats googles pour « signe de localisation neuro » qu’avec « focalisation »…. !!).
C’est corrigé, merci pour ta relecture.
LE TDM cérébral n‘apparait pas dans cette fiche car il ne fait pas partie de l‘OD (uniquement pour lever une CI à la PL)